8月27日海伦堡入户评估问卷

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1.
楼栋编号（或商铺名称，必须填写规范，格式如下：海伦堡5座） 
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2.
入户房号（或商铺名称），必须填写规范，格式如下：1号、2号、302格式）
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3.
是否成功入户
是
否
4.
未入户的原因？
无人居住
无人应答
拒绝开门
其他原因
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5.
房屋性质：
普通住房
商铺
在建工地
已拆空地
闲置房屋
外环境
其他
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6.
家庭人数
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7.
是否有广佛旅居史、发热、皮疹、关节痛等症状的人员？（如有，填写姓名，住址，电话）
是
否
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8.
积水数：
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9.
阳性积水数：
10.

主要积水类型（无积水不需填写）

【多选题】
盆景、水生植物
贮水池、缸、盆
闲置容器（碗、瓶、缸、罐）
养龟池、睡莲池
其他水体（自行填写）
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11.

积水是否现场已处置

是
否
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12.
是否需要网格员后续跟进
是
否
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13.
风险评估
高风险户：拒绝入户、阳性积水数≥3或阳性积水未处置的住户
中风险户：存在较多积水（≥8）或阳性积水（≤2）的住户（有院落、天台、平台、种植等）
低风险户：积水数少（＜8）或无阳性积水的住户
14.
备注：如有其他问题，可填写
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15.
调查员姓名：
只需要一个人，比如有两名调查员a和b，仅需要填写a或b
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