环境因素对中老年人身心健康调查

一、基本信息
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1.
1.您的性别：
A男
B女
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2.
2.您的年龄：
A45-50周岁
B51-60周岁
C61-70周岁
D70周岁以上
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3.
3.您目前最高文化程度：
A文盲/小学
B初中
C高中/中专
D大专及以上
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4.
4.家庭月均总收入：
A3000元以下
B3000-5000元
C5000-8000元
D8000元以上
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5.
5.您居住地区：
A城市城区
B城郊
C乡镇农村
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6.
6.您目前居住方式：
A独居
B仅与配偶同住
C与子女同住
D养老院居住
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7.
7.您政治身份：
A中共党员
B其他
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8.
E环境量表（环境污染）
非常严重有点严重不太严重不严重无此类问题
E1.您居住地空气污染严重程度
E1.您居住地空气污染严重程度
E2.您居住地水污染严重程度
E2.您居住地水污染严重程度
E3.您居住地绿地短缺严重程度
E3.您居住地绿地短缺严重程度
E4.您居住地淡水资源短缺严重程度
E4.您居住地淡水资源短缺严重程度
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9.
E环境量表（社区配套）
非常不满意不满意一般较满意非常满意
E5.您觉得居住地是否适合日常体育锻炼
E5.您觉得居住地是否适合日常体育锻炼
E6.您觉得日常鲜果蔬菜供应是否充足
E6.您觉得日常鲜果蔬菜供应是否充足
E7.您觉得社区公共设施是否安全
E7.您觉得社区公共设施是否安全
E8.您对社区邻里互助情况是否满意
E8.您对社区邻里互助情况是否满意
E9 居住地噪声污染严重程度
E9 居住地噪声污染严重程度
E10 周边生活垃圾污染严重程度
E10 周边生活垃圾污染严重程度
E11 家周边15分钟内便民商超/菜市场可达性
E11 家周边15分钟内便民商超/菜市场可达性
E12 社区就近医疗卫生站点配置情况
E12 社区就近医疗卫生站点配置情况
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10.
B身体健康量表
从不偶尔有时经常总是
B1.闲暇日常进行体育锻炼
B1.闲暇日常进行体育锻炼
B2.日常每周坚持20分钟以上高强度出汗运动
B2.日常每周坚持20分钟以上高强度出汗运动
B3.过去一年因病伤前往医疗机构就医
B3.过去一年因病伤前往医疗机构就医
B4.变换体位起身时，出现头晕眼前发黑
B4.变换体位起身时，出现头晕眼前发黑
B5.常年受慢性病（高血压/糖尿病等）困扰
B5.常年受慢性病（高血压/糖尿病等）困扰
B6.饭后反酸、胃胀、消化不良
B6.饭后反酸、胃胀、消化不良
B7.稍做家务活动就胸闷气短、心慌乏力
B7.稍做家务活动就胸闷气短、心慌乏力
B8.记忆力变差，经常忘记物品放置位置
B8.记忆力变差，经常忘记物品放置位置
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11.
M心理健康量表（情绪）
从不很少有时经常非常频繁
M1.在过去四周内，你感到焦虑的频率如何
M1.在过去四周内，你感到焦虑的频率如何
M2.在过去一年内，你感到孤独的频率如何
M2.在过去一年内，你感到孤独的频率如何
M3.在过去四周内，你感到抑郁或不开心的频率如何
M3.在过去四周内，你感到抑郁或不开心的频率如何
M4.在过去一年内，你是否感到生活缺乏目标
M4.在过去一年内，你是否感到生活缺乏目标
M5.在过去四周，您的健康问题是否影响日常起居、家务活动
M5.在过去四周，您的健康问题是否影响日常起居、家务活动
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12.
M心理健康量表（认知）
强烈不同意相对不同意无法确定相对同意强烈同意
M6.您认为目前社会公平吗
M6.您认为目前社会公平吗
M7.您是否同意这个社会的大多数人是值得依赖的
M7.您是否同意这个社会的大多数人是值得依赖的
M8.愿意主动和朋友沟通倾诉心事
M8.愿意主动和朋友沟通倾诉心事
M9.人际交往中能接纳自身与他人不足
M9.人际交往中能接纳自身与他人不足
M10.可以专注完成日常工作或生活琐事
M10.可以专注完成日常工作或生活琐事
M11.您能接纳自己身上的缺点与不足
M11.您能接纳自己身上的缺点与不足
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