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新辅助患者营养相关问卷调查
录音中...
*
1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
居住地
农村
城镇
城市
*
5.
婚姻
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
文化程度
小学及以下
初中
高中
专科及以上
*
7.
家庭人均月收入
＜1000元
1000-3000元
3001-5000元
5001-8000元
＞8000元
*
8.
新辅助治疗周期
*
9.
上次治疗室输液方式
中心静脉
外周留置针
*
10.
术前营养支持方案
【多选题】
无
口服营养补充剂
肠内营养
肠外营养
联合营养
安德森症状评估量表特异性模块 (MDASI-GI)
*
11.
1、您疼痛最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
12.
2、您疲乏最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
13.
3、您恶心最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
14.
4、您睡眠不安最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
15.
5、您最苦恼的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
16.
6、您气短最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
17.
7、您健忘最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
18.
8、您食欲下降的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
19.
9、您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
20.
10、您口干最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
21.
11、您悲伤感最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
22.
12、您呕吐最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
23.
13、您麻木感最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
24.
14、您便秘最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
25.
15、您腹泻或造口水样便最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
26.
16、您吞咽困难最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
27.
17、您胃口改变最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
28.
18、您感觉饱胀最严重的程度为?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*
29.
NRS2002评分
疲乏量表
*
30.
1.您容易疲劳吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
31.
2.您想躺下休息吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
32.
3.您感到筋疲力尽吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
33.
4.您觉得自己变得粗心了吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
34.
5.您感到精力充沛吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
35.
6.您的身体有疲劳感吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
36.
7.您觉得说错话的时候增多了吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
37.
8.您对很多事情都感兴趣吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
38.
9.您对什么都感到厌烦吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
39.
10.您觉得自己变得健忘了吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
40.
11.您做事情能集中注意力吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
41.
12.您觉得对什么都提不起劲吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
42.
13.您觉得自己的思维变迟钝了吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
43.
14.您能激励自己去做事情吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
*
44.
15.您疲劳的无所适从吗？
完全没有
非常多
1
2
3
4
5
心理痛苦温度计
*
45.
0代表无痛苦，10代表心理极度痛苦。请您选出最能体现您近期心理痛苦程度的数字
没有痛苦
极度痛苦
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪抑制量表
*
46.
1.即使别人对你很粗鲁，你也会礼貌地对他（她）吗？
不会
总是
*
47.
2.你是否觉得和别人谈论自己的感受是一件容易的事？
不会
总是
*
48.
3.当你觉得自己被误解时，你是否觉得很难为自己辩护？
不会
总是
*
49.
4.你会表达出你的感受吗？
不会
总是
*
50.
5.你会告诉别人你的真实想法吗？
不会
总是
*
51.
6.你会不会觉得很难坚持自己的权力？
不会
总是
*
52.
7.即使是亲密的朋友，你是否觉得很难和他（她）谈论你的真实感受？
不会
总是
*
53.
8.当你生气时，你会努力控制自己的情绪吗？
不会
总是
*
54.
9.当你感到焦虑和担心时，你是否会努力表现得很平静？
不会
总是
*
55.
10.你是否会因为有些话可能会伤害他人而不说出来？
不会
总是
*
56.
11.你有没有觉得你被别人利用了？
不会
总是
*
57.
12.既使你感到难过的时候，你还会假装很开心吗？
不会
总是
*
58.
13.你有没有过想告诉别人你的感受，最终却因为不好意思而没说出口？
不会
总是
*
59.
14.你会让你的朋友看出你的心情怎样吗？
不会
总是
世界卫生组织五项身心健康指标
*
60.
1.我感觉快乐，心情舒畅。
一直
没有
5
4
3
2
1
0
*
61.
2.我感觉宁静和放松。
一直
没有
5
4
3
2
1
0
*
62.
3.我感觉充满活力、精力充沛。
一直
没有
5
4
3
2
1
0
*
63.
4.我睡醒时感到清新，得到足够休息。
一直
没有
5
4
3
2
1
0
*
64.
5.我每天的生活充满了有趣的事情。
一直
没有
5
4
3
2
1
0
领悟社会支持量表
*
65.
1.在我遇到问题时，有些人（领导、亲戚、同学）会出现在我身旁。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
66.
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
67.
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
68.
4.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
69.
5.当我有困难时，有些人（领导、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
70.
6.我的朋友能真正地帮助我。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
71.
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
72.
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
73.
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
74.
10.在我的生活中，有些人（领导、亲戚、同学）关心着我的感情。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
75.
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
*
76.
12.我能与朋友们讨论自己的难题。
极不同意
极同意
1
2
3
4
5
6
7
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