社区居民健康调查家庭基本问卷

*
体检号： 
*
受访者的姓名：
*
编号： 
*
请输入您的联系方式：
家庭地址：乡/镇/街道路/村/街/大道弄/巷 号栋/幢室*
*
邮政编码： 
1. 您家户籍人口数: 人*
2.户籍人口中，近 6 个月内有几人在家里居住人*
*
3. 去年您全家一年的总收入（各种来源）约为：
＜1 万元
1-3 万元
3.1-5 万元
5.1-10 万元
10.1-15 万元
15.1-20 万元
20.1-30 万元
30 万元以上
不清楚
4.在您家里，食用盐是克的包装，天时间用完；*
5.在您家里，糖是克的包装，天时间用完；*
6.在您家里，酱油是毫升的包装，天时间用完；*
7.在您家里，食用油是毫升的包装，天时间用完。*
*
8.您家当前居住的住宅类型为？（选择 1~3 项）
【请选择1-3项】
自建平房
自建楼房
别墅/复式（商品房）
多层
小高层或高层
9.如果是多层或小高层商品房，您家位于第层？（上一题选择多层或小高层房选项的填写这道题。若不是，请填99）*
*
10. 当前居住房屋与最近交通主干道（双向的马路）的“直线距离”约:
＜50 米
50~100米（包含50米，不包含100米）
100~200 米（包含100米，不包含200米）
200 米及以上
*
11. 房屋最近一次装修是多久前进行的?
1 年内
1 年~＜3 年
≥3年
未装修
*
12.您家里使用空调吗?（可多选）【多选题】
没有
夏季常开
夏季偶尔开
冬季常开
冬季偶尔开
*
13. 您家是否经常有以下行为方式（可多选）:【多选题】
室内吸烟
室内烧香
煎炸食物
干扫地板
以上均无
*
14.您家使用室内空气改善措施么?（包括空气净化器、室内新风净化系统，空调过滤膜等）
没有
有，但仅感受到有雾霾的时候，偶尔使用
有，在感到有雾霾的期间，经常使用
有，常年经常使用（每周开启3天以上）
问卷星提供技术支持
举报