复发性成人特应性皮炎 T0

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
3.
年龄：    病程：   
最近1年复发次数：*
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4.
民族
汉族
其他
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
其他
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6.
居住地
长沙市
其他
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7.
家族史
无
有
*
8.
过敏史
无
有
*
9.
既往史（既往是否有其他疾病）
无
有
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10.
个人史
抽烟
喝酒
二者均有
二者均无
其他
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11.
诱因（本次疾病发作有何因素）
无
有
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12.
3 抑郁/烦躁
无（0分）;
偶发（1分）;
频繁（2分）;
持续（3分）
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13.
4 胸胁/少腹苦满
无（0分）;
轻微胀感（1分）;
明显胀满（2分）;
胀痛不适（3分）
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14.
5 口苦
无（0分）;
偶发（1分）;
频发（2分）;
持续（3分）
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15.
6 咽干
无（0分）;
轻微干涩（1分）;
明显不适（2分）;
难以忍受（3分）
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16.
7 纳呆
无（0分）;
食量略减（1分）;
食量减1/3（2分）;
食量减1/2以上（3分）
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17.
8 食后腹胀
无（0分）;
轻微胀感（1分）;
明显胀满（2分）;
胀痛不适（3分）
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18.
9 倦怠乏力
无（0分）;
活动后轻微疲乏（1分）;
日常活动疲乏（2分）;
静息时仍疲乏（3分）
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19.
10 大便溏薄
无（0分）;
偶发腹胀/便溏（1分）;
每日1-2次（2分）;
每日≥3次（3分）
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20.
请您估算自己全身的皮损面积？用自己的一只手展开包括手掌➕手指的面积算作1分，评估自己皮损面积约几个手掌？（只纳入有皮损的面积，只是表现为干燥但没有红斑丘疹等皮损的地方不纳入。）
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21.
红斑
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
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22.
丘疹或水肿
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
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23.
渗液结痂
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
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24.
抓痕
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
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25.
肥厚或苔藓样变
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
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26.
干燥
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即看到
3分：皮损重，非常明显
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27.
主观症状评分（本病的瘙痒情况、对睡眠的影响）
瘙痒
失眠
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28.
1 您的皮肤感受到的瘙痒、疼痛、刺痛或酸痛的程度如何?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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29.
2 您因为皮肤问题而过度地自我关注或者感到尴尬吗?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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30.
3 皮肤问题在多大程度上影响了您家务、购物或其他活动?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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31.
4 皮肤问题对您选择穿着方面有多大的影响? 【多选题】
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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32.
5 皮肤问题对您在休闲活动或社交场合的影响有多严重?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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33.
6 皮肤问题对您的运动造成了多大妨碍?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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34.
7 皮肤问题是否妨碍到您无法学习或者工作?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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35.
8 皮肤问题妨碍了您和好友、亲戚、爱人的交往的程度如何?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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36.
9 皮肤问题对您的性生活产生了多大的影响?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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37.
10 皮肤问题的治疗和护理给您带来的困扰有多大?例如占用您大量的时间，或者让您的家变得一团糟。
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
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38.
1 （A） 我感到紧张（或痛苦）
根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
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39.
2 （D） 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
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40.
3 （A） 我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，不太严重
非常肯定和十分严重
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41.
4 （D） 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
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42.
5 （A） 我的心中充满烦恼
偶然如此
时时，但并不轻松
时常如此
大多数时间
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43.
6 （D） 我感到愉快
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
*
44.
7 （A） 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
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45.
8 （D） 我对自己的仪容失去兴趣
我仍然像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心我
肯定
*
46.
9 （A） 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
并不很少
是不少
却是非常多
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47.
10 （D） 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从不这样做
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48.
11 （A） 我突然发现有恐慌感
根本没有
并非经常
非常肯定，十分严重
确实很经常
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49.
12 （D） 我好像感到情绪在渐渐低落
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
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50.
13 （A） 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了
根本没有
有时
很经常
非常经常
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51.
14 （D） 我能欣赏一本好书或一个好的广播或电视节目
常常如此
有时
并非经常
很少
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