学生心理健康访谈（心理委员）

亲爱的同学：
    您好!
    感谢您参与本调查，本问卷旨在了解班级同学近期的心理状况。
    填表说明：以下问题如无说明均为单选，如选择最后一个选项，请尽量备注详细填写。
*
1.
我的姓名：
*
2.
我的性别？
男
女
*
3.
心理委员会对问卷所有内容保密，如有无法接受的烦恼倾诉，无法疏解的情绪倾诉，请在方格倾诉，心理委员会尽最大努力帮助你
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4.
我近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法?
基本没有
有一点
有，比较严重
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5.
我近期有没有和父母发生冲突?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
*
6.
我近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
没有
有，打击不大
有，打击严重
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7.
我近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
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8.
我最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
9.
我家里近期有没有出现经济困难问题?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
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10.
我近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
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11.
我和我的家人近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
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12.
我近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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13.
我近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
14.
我近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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15.
我近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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16.
我近期有没有表达过自杀的想法或计划?
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
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17.
我近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
18.
我近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
19.
我近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
20.
我近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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21.
我觉得近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
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