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宜昌肠道健康队列调查问卷最终版本
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请大家把所有不确定值统一填写为-999。
A 问卷质控信息
*
1.
调查员姓名
请选择
昌雪晴
邓海芝
贾兴
李彩玉
李依霆
裴伟
汪岩
吴昊天
于佩
周天
郝强强
*
2.
调查日期
B 个人情况
*
3.
问卷编码ID
*
4.
姓名:
*
5.
性别
男
女
6.
出生日期：年：
， 月：
（两位数，例如八月填08），日：
（两位数，例如5日填05）
*
*
7.
最高教育程度
请选择
文盲
未读完小学，但能够读写
私塾
小学毕业
初中毕业
高中毕业
中专毕业
大专毕业
本科毕业
硕士毕业
博士毕业
不清楚
拒绝回答
8.
血压：收缩压：
舒张压：
9.
体格检查：
身高：
（cm）
体重：
（kg）
腰围：
（cm）
臀围：
（cm）
C 纳入排除
*
10.
您最近做肠镜检查的时间为
一个月以内
一个月到三个月内
三个月之外（从没做过）
*
11.
您最近使用抗生素的时间为
一个月以内
一个月到三个月内
三个月之外（从没吃过）
*
12.
您最近使用益生菌或益生元的时间为
一个月以内
一个月到三个月内
三个月之外（从没用过）
*
13.
您是否有恶性肿瘤疾病史
无
结直肠癌
除结直肠癌外的其他恶性肿瘤（请注明肿瘤类型）
*
D 疾病史
*
14.
您本人是否确诊过消化系统疾病（除肿瘤）
【多选题】
无
反流性食管炎
慢性胃炎
十二指肠炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
克罗恩病
溃疡性结肠炎
肠易激综合征
便秘
肠道息肉
肝炎
其他肠道疾病
*
15.
反流性食管炎 确诊年龄
岁
*
16.
慢性胃炎 确诊年龄
岁
*
17.
十二指肠炎 确诊年龄
岁
*
18.
胃溃疡 确诊年龄
岁
*
19.
十二指肠溃疡 确诊年龄
岁
*
20.
克罗恩病 确诊年龄
岁
*
21.
溃疡性结肠炎 确诊年龄
岁
*
22.
肠易激综合征 确诊年龄
岁
*
23.
便秘 确诊年龄
岁
*
24.
肠道息肉 确诊年龄
岁
*
25.
肝炎 确诊年龄
岁
*
26.
其他肠道疾病 确诊年龄
岁
*
*
27.
您本人是否确诊过其他系统疾病（除肿瘤）（医生确诊的疾病，不是症状）如果有多项同一系统疾病，在填空中以分号隔开，示例：“冠心病；高血压性心脏病”
【多选题】
无
心血管系统疾病（如冠心病、高血压性心脏病等）
*
呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）
*
泌尿系统疾病（如慢性肾炎、肾结石等）
*
内分泌系统疾病（如糖尿病、甲状腺疾病等）
*
血液系统疾病（如贫血等）
*
神经系统疾病（如脑梗死、脑出血等）
*
其他
*
E 用药史
*
28.
您现在是否在使用药物（若被调查者可以回忆起具体药物种类及服用方式，则在填空中填写,格式为：药物名称，服用了几年，每天几片。若服用多种药物，则用分号隔开示例：“厄贝沙坦，10，1；阿托伐他汀，5，2”，若使用注射胰岛素，则第三个数字代表每天使用的单位IU）
【多选题】
否
降脂药（他汀类、贝特类等）
*
降压药（硝苯地平、氨氯地平、缬沙坦、厄贝沙坦等）
*
口服降糖药（二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等）
*
注射胰岛素
*
抗血小板、抗凝药物及其他心血管药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班、美托洛尔等）
*
消化系统药物(质子泵抑制剂：奥美拉唑等； H2受体拮抗剂：法莫替丁等；胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利等；保肝药：甘草酸二铵，谷胱甘肽等；泻药：开塞露、乳果糖等)
*
呼吸系统药物（茶碱类药物：茶碱、 氨茶碱、多索茶碱等；祛痰药：氨溴索、复方甘草片、桉柠蒎肠溶胶囊（切诺）等）
*
抗过敏药（马来酸氯苯那敏、氯雷他定等）
*
安眠药或镇静药物（艾司唑仑、佐匹克隆等）
*
治疗甲状腺功能亢进或低下的药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲状腺素钠片等）
*
中药
*
其它药物（泌尿系统：非那雄安等；骨科镇痛药：双氯芬酸钠等）
*
*
29.
您最近一个月患感冒或流感时是否服用过药物（若被调查者可以回忆起服用方式，则在填空中填写,格式为：服用起止时间-每天几片/支。示例：“20240301-20240307，2”，若患者使用的其他类型感冒药且可以回忆出具体药物名称，则在日期前写上名称）
【多选题】
未患感冒或流感
患感冒或流感但未服药
布洛芬
*
复方氨酚烷胺
*
感冒灵颗粒
*
连花清瘟胶囊
*
对乙酰氨基酚（扑热息痛）
*
奥司他韦
*
抗病毒口服液
*
金刚烷胺
*
其他感冒药
*
F 营养补充剂与其他
*
30.
营养补充剂使用频率
几乎不吃
每月2-3次
每周一次
每周2-3次
每周4-6次
每天1次
每天≥2次
多重/复合维生素
多重/复合维生素
维生素A
维生素A
维生素C
维生素C
维生素D
维生素D
其他维生素
其他维生素
钙
钙
铁
铁
锌
锌
镁
镁
深海鱼油
深海鱼油
31.
多重/复合维生素，品牌
,每次
片
*
32.
维生素A，品牌
,每次
片
*
33.
维生素C，品牌
,每次
片
*
34.
维生素D，品牌
,每次
片
*
35.
其他维生素，种类
，每次
片
*
36.
钙，品牌
,每次
片
*
37.
铁，品牌
,每次
片
*
38.
锌，品牌
,每次
片
*
39.
镁，品牌
,每次
片
*
40.
深海鱼油，品牌
,每次
片
*
G 吸烟史
*
41.
近半年，您是否吸烟（吸烟指每天至少吸一支烟并持续半年以上）？
从不吸烟或仅偶尔吸少量烟（平均每天不超过一支）
吸烟
曾吸烟，现已戒烟
*
42.
开始吸烟年龄是：___岁
*
43.
平均每天吸：____支
*
44.
戒烟前平均每天吸：_______支
*
45.
戒烟年龄是：_____岁
*
46.
近半年，您是否吸入别人抽烟时产生的烟雾（被动吸烟）？
没有或基本没有被动吸烟
有被动吸烟
*
47.
您平均每周被动吸烟的天数：
＜1天
1～2天
3～5天
≥6天
*
48.
您平均每天被动吸烟多少分钟：
＜15分钟
15～29分钟
30～59分钟
1～2小时
2小时以上
*
49.
您已被动吸烟：_______年
H 饮酒史
*
50.
近半年，您是否饮酒(指每周至少饮酒1次以上，持续至少半年)？
从不饮酒或仅偶尔饮少量酒（指平均每周饮酒少于1次）
饮酒
曾饮酒，现已戒酒
51.
您开始饮酒年龄是:
岁
*
*
52.
您平均每周饮酒次数
1次
2-4次
5-7次
8-10次
10次以上
*
53.
您喝什么酒
（多选）
【多选题】
高度白酒（52度及以上）
低度白酒（42度及以下）
啤酒
葡萄酒
米酒
黄酒
54.
高度白酒（52度及以上）: 平均
次/周，
毫升/次
（一两为50毫升）
*
55.
低度白酒（42度及以下）: 平均
次/周，
毫升/次
（一两为50毫升）
*
56.
啤酒: 平均
次/周，
瓶/次
（一瓶为500毫升）
*
57.
葡萄酒: 平均
次/周，
毫升/次
（一两为50毫升）
*
58.
米酒: 平均
次/周，
毫升/次
（一两为50毫升）
*
59.
黄酒: 平均
次/周，
毫升/次
（一两为50毫升）
*
60.
如果您已戒酒,戒酒的年龄是
岁
*
I 体力活动问卷
*
61.
职业
请选择
农民
工人
行政管理人员
行政办事人员
专业技术人员
商业、服务业
私营业主
军人
退休
失业或无工作
家务
不便分类的其他人员
不清楚
拒绝回答
*
62.
在过去一年里，您上班时是以静坐或站立为主或是以干体力活为主?
以静坐为主（如行政管理人员、秘书等）
以站立为主（如营业员、门卫等）
以一般体力活为主（常温下不太出汗如管道工、电工、木工、泥工等）
以重体力劳动为主（常温下很容易出汗如装卸、采矿、炼钢等）
离退休或家务或待业一年以上或肢体残疾无法劳动
63.
您
每周
平均工作
小时?
*
*
64.
在过去一年里,您通常采用什么方式上下班或外出干活？
步行
骑摩托车/电瓶车
骑自行车
私人或公共交通(车,地铁,渡船)
通常在家里或在家旁上班（不需要通勤）
65.
您
每天
上下班(外出劳动)时,花在路上的往返时间通常有多长?
分钟
*
*
66.
您每年所从事的农业劳动是否有明显的农忙和农闲季节之分:
是
否
67.
每年的农忙季节累计持续时间有多长
月
*
*
68.
农忙季节时,您干活一般以什么方式为主？
人工为主
半机械化
机械化为主
69.
在过去一年的农忙季节时
，您平均
一天
干农活
小时
*
70.
通常情况下（或非农忙时）您平均
每周
干
小时农活
*
*
71.
除农活外，您平时是否还同时做其它正式工作:
是
否
*
72.
您所从事的其他工作,干活时是以静坐或站立为主还是以重体力活动为主?
以静坐为主(如编织、缝纫等)
以站立为主(如营业员、门卫等)
以一般体力活为主(木工,电工,建筑工等)
以重体力劳动为主(搬运工,采矿,装卸等)
73.
除农活外，您一般
每周
做其他工作的累计时间有
小时/周
*
74.
您外出工作/干活时，
每天
在路上步行或骑车的来回时间共有
分钟
*
*
75.
过去一年里，您经常进行以下哪些锻炼（至少每月一次）
【多选题】
不锻炼
太极拳/气功/散步
长跑/健美操
球类运动如篮球、乒乓球、羽毛球等
快走/保健操/秧歌
游泳
其他,如爬山、室内锻炼、跳绳
*
76.
在过去一年里,您进行
太极拳/气功/散步
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
77.
您每次进行
太极拳/气功/散步
的时间有多长
小时
*
*
78.
在过去一年里,您进行
长跑/健美操
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
79.
您每次进行
长跑/健美操
的时间有多长
小时
*
*
80.
在过去一年里,您进行
球类运动如篮球、乒乓球、羽毛球等
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
81.
您每次进行
球类运动如篮球、乒乓球、羽毛球等
的时间有多长
小时
*
*
82.
在过去一年里,您进行
快走/保健操/秧歌
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
83.
您每次进行
快走/保健操/秧歌
的时间有多长
小时
*
*
84.
在过去一年里,您进行
游泳
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
85.
您每次进行
游泳
的时间有多长
小时
*
*
86.
在过去一年里,您进行
其他运动,如爬山、室内锻炼、跳绳
的频率为
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天或几乎每天都锻炼
87.
您每次进行
其他运动,如爬山、室内锻炼、跳绳
的时间有多长
小时
*
88.
您平均
每周
做各类家务活 包括带孩子 累计时间有多长?
小时/周
*
89.
您平均
每周
业余时间看电视/读书报/打牌/编织等坐立时的时间有多长?
小时/周
*
90.
您每天夜间通常几点睡
：
。几点起：
：
。
（采用24小时制，注意填写2位数字，比如早上7点5分起床，记录为07:05）
91.
您每天午睡通常
小时
*
J 女性健康
*
92.
您的绝经状态为
未绝经
围绝经期
绝经
93.
停经年龄为
岁
*
*
94.
您是否接受过更年期激素治疗
否
是
*
95.
您目前是否正在使用雌激素、孕激素等荷尔蒙类药物（
雌二醇、己烯雌酚、
黄体酮、地屈孕酮、
苯丙酸诺龙等
）
否
是
K 家族史
*
96.
您的直系亲属（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）中，是否有人患结直肠癌
是
否
*
97.
直系亲属中诊断肠癌的共有几人？
*
98.
诊断肠癌的直系亲属中诊断时年龄最小的是几岁
L 虚弱评估
*
99.
身体机能
否
部分
是
1.吃饭困难
1.吃饭困难
2.使用厕所困难
2.使用厕所困难
3.穿衣困难
3.穿衣困难
4.洗澡或淋浴困难
4.洗澡或淋浴困难
5.财务管理困难
5.财务管理困难
6.乘坐交通工具困难
6.乘坐交通工具困难
7.购物困难
7.购物困难
8.做饭困难
8.做饭困难
9.使用电话和其他通讯设备困难
9.使用电话和其他通讯设备困难
10.服药困难
10.服药困难
11.家务和基本的家庭活动困难
11.家务和基本的家庭活动困难
12.行动不便：难以行走100码（91.44m）或一个街区
12.行动不便：难以行走100码（91.44m）或一个街区
13.行动不便：长时间坐着后难以从椅子上站起来
13.行动不便：长时间坐着后难以从椅子上站起来
14.行动不便：难以在不休息的情况下爬上几段楼梯
14.行动不便：难以在不休息的情况下爬上几段楼梯
15.行动不便：难以举起或携带10磅/斤以上的重物
15.行动不便：难以举起或携带10磅/斤以上的重物
16.行动不便：弯腰、跪地或蹲下时有困难
16.行动不便：弯腰、跪地或蹲下时有困难
17.移动性：难以从桌子上捡起硬币
17.移动性：难以从桌子上捡起硬币
18.机动性：难以将手臂伸到肩膀以上
18.机动性：难以将手臂伸到肩膀以上
*
100.
过去一年体重减轻超过4.5kg（是=1，否=0）
否
是
*
101.
感到疲惫（每周3-4天）
否
是
*
102.
睡眠质量
很好
好
一般
差
*
103.
身体疼痛
否
是
*
104.
自我报告健康状况
非常好
很好
好
一般
差
*
105.
过去一年健康变化
没变/更好
变差
*
106.
流行病学调查用抑郁自评量表（CES-D-10）
几乎没有(少于一天)；很少有(1-2天)；经常有(3-4天)；差不多一直有(5-7天)
几乎没有
很少有
经常有
差不多一直有
1. 我最近烦一些原来不烦心的
1. 我最近烦一些原来不烦心的
2.我不能集中精力做事情
2.我不能集中精力做事情
3.我感到消沉
3.我感到消沉
4. 我觉得做每件事都费力
4. 我觉得做每件事都费力
5. 我感到未来有希望
5. 我感到未来有希望
6.我感到害怕
6.我感到害怕
7. 我睡不安稳
7. 我睡不安稳
8. 我感到快乐
8. 我感到快乐
9. 我觉得孤独
9. 我觉得孤独
10. 我提不起劲儿来做事
10. 我提不起劲儿来做事
M 饮茶情况
*
107.
在过去一年里，您一般多久喝一次茶?
从不饮茶或仅偶尔少量饮茶
仅在一些特定季节饮茶
每月都饮但不是每周都饮
每周至少一次（经常饮茶）
*
108.
在过去一年，您一般每周饮茶有几天会饮茶?
1-2天/周
3-5天/周
大部分天数或几乎每天
109.
您开始经常饮茶年龄 :
岁
*
*
110.
您主要饮茶种类:
【多选题】
绿茶
花茶（菊花茶，玫瑰花茶等）
红茶
乌龙茶
其他
*
111.
请问您一天喝
毫升水
*
N 认知评估
*
112.
现在是哪一年?
1
0
*
113.
现在是什么季节?
1
0
*
114.
现在是几月?
1
0
*
115.
今天是几号?
1
0
*
116.
今天星期几?
1
0
*
117.
咱们现在在哪个国家?
1
0
*
118.
咱们现在在哪个城市?
1
0
*
119.
咱们现在在哪个镇?
1
0
*
120.
这里是哪个村?
1
0
*
121.
这里是第几楼层
1
0
*
122.
我告诉你三种东西，我说完后你重复一边这三种东西是什么，皮球、国旗、树木，请你记住，过一会还要你回忆出他们的名字。 3 2 1 0
3
2
1
0
*
123.
100-7=
1
0
*
124.
93-7=
1
0
*
125.
86-7=
1
0
*
126.
79-7=
1
0
*
127.
72-7=
1
0
*
128.
现在请你说出刚才让你记住的三种东西
3
2
1
0
*
129.
出示手表或手机）这个东西叫什么?
1
0
*
130.
出示铅笔）这个东西叫什么?
1
0
*
131.
请你跟着我说:吃葡萄不吐葡萄皮
1
0
*
132.
我给你一张纸，请按我说的去做，“用右手拿着这张纸，双手把它对折，放到左腿上”
3
2
1
0
*
133.
请你念一念这句话，并按照上面的意思去做:请闭上你的眼睛
1
0
*
134.
请你写一个完整的句子
1
0
*
135.
（出示图案）请你照这个样子把它画下来
1
0
问卷结束，感谢您认真填写！
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