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农村留守及特殊家庭儿童“多维爱育”实践研究调查问卷（教师版）
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尊敬的老师：您好！本问卷旨在科学评估农村留守及特殊家庭儿童的成长现状，为“多维爱育”实践研究提供真实依据。问卷仅用于学术研究，所有数据严格保密，请您结合日常观察与了解，客观如实填写。感谢您的辛勤付出与真诚配合！
一、基本信息
*
1.
您的教龄
3年及以下
4-10年
11-20年
21年及以上
*
2.
您所教年级
小学低段（1-3）
小学高段（4-6）
初中
高中
*
3.
您所教学科
*
4.
您目前班级中，留守及特殊家庭儿童数量约
1-3人
4-6人
7-10人
10人以上
*
5.
您是否接受过留守儿童心理辅导相关培训
是
否
二、认知维度评估（学习认知、自我认知、规则认知）
*
6.
您所观察到的留守及特殊家庭儿童，学习目标与学习主动性
完全无目标、被动厌学
目标模糊、主动性差
一般，需督促
有目标、较主动
目标清晰、主动学习
*
7.
留守及特殊家庭儿童对自身优缺点、学习能力的认知清晰程度
完全不清晰
不太清晰
一般
比较清晰
非常清晰
*
8.
留守及特殊家庭儿童对课堂规则、校园规范的认知与遵守意愿
完全不了解、无视规则
了解较少、易违反
基本了解、偶尔违反
熟悉规则、主动遵守
熟知规则、带头遵守
*
9.
留守及特殊家庭儿童对“关爱、帮助、支持”的理解与接纳程度
完全不理解、抗拒接纳
不太理解、被动接纳
一般理解、正常接纳
比较理解、愿意接纳
充分理解、主动接纳
*
10.
留守及特殊家庭儿童对学业困难、生活问题的解决认知与方法掌握
完全无方法、不知所措
方法单一、效果差
有基本方法
方法较多、较有效
方法科学、能独立解决
三、情感维度评估（情绪状态、心理感受、情感表达）
*
11.
留守及特殊家庭儿童日常情绪稳定性
【
最少
选择1项】
长期低落、易怒、焦虑
经常消极、情绪波动大
情绪一般、偶有波动
较稳定、积极乐观
稳定阳光、心态良好
*
12.
留守及特殊家庭儿童孤独感、自卑心理表现程度
非常严重
比较严重
一般
轻微
无
*
13.
留守及特殊家庭儿童对老师、同学的信任感与亲近感
完全不信任、刻意疏远
不太信任、较少亲近
一般、正常相处
比较信任、愿意亲近
充分信任、主动亲近
*
14.
留守及特殊家庭儿童情感表达与共情能力（关心他人、理解他人）
完全不会表达、冷漠自私
表达困难、缺乏共情
一般、偶尔关心他人
善于表达、能体谅他人
主动表达、富有同理心
*
15.
留守及特殊家庭儿童面对挫折、批评时的心理承受力
完全无法承受、易崩溃
承受力差、易逃避
一般、需安慰鼓励
较强、能自我调节
很强、理性面对
四、行为维度评估（学业行为、课堂行为、社交行为、生活行为）
*
16.
留守及特殊家庭儿童学业行为表现（作业完成、课堂听讲、复习预习）
经常不完成、注意力极差
完成质量差、注意力不集中
基本完成、注意力一般
按时完成、注意力较好
高质量完成、专注认真
*
17.
留守及特殊家庭儿童课堂与校园行为规范度
频繁违纪、干扰他人
偶尔违纪、需提醒
遵守纪律、表现正常
自觉守纪、表现良好
严于律己、榜样作用
*
18.
留守及特殊家庭儿童同伴交往与集体融入行为
孤僻独处、被孤立
被动交往、难以融入
正常交往、基本融入
主动交往、融洽相处
受欢迎、积极参与集体
*
19.
留守及特殊家庭儿童生活自理与习惯养成
完全不能自理、习惯极差
自理能力弱、习惯不良
基本自理、习惯一般
自理能力强、习惯良好
独立自律、习惯优秀
*
20.
留守及特殊家庭儿童冲动、攻击、叛逆等问题行为发生频率
频繁发生
经常发生
偶尔发生
极少发生
从未发生
五、环境维度评估（家庭环境、学校环境、社会支持环境）
*
21.
留守及特殊家庭儿童的家庭监护与家庭教育支持度
完全无监护、无教育
监护缺失、教育不足
监护一般、教育有限
监护到位、教育正常
监护充分、教育科学
*
22.
留守及特殊家庭儿童在班级中获得的教师关注与关爱程度
几乎无关注
关注较少
正常关注
较多关注
重点关注与关爱
*
23.
留守及特殊家庭儿童获得的同伴支持与集体包容度
完全无支持、被排斥
支持较少、偶有排斥
正常支持、包容一般
支持较多、氛围友好
支持充分、高度包容
*
24.
留守及特殊家庭儿童可获得的学校心理帮扶、帮扶结对、社会救助等外部支持
完全无支持渠道
支持渠道少、效果差
有基本支持渠道
支持渠道较多、有效
支持体系完善、保障有力
*
25.
留守及特殊家庭儿童成长环境（家庭、学校、社区）的安全性与稳定性
极不安全、不稳定
安全性差、偶有波动
基本安全稳定
较安全稳定
非常安全稳定
六、综合评估与建议（社会支持 & 整体评价）
*
26.
您认为留守及特殊家庭儿童目前最需要的支持类型
【多选题】
学业辅导
心理疏导
生活关爱
亲情陪伴
权益保护
兴趣培养
其他
*
27.
您认为“多维爱育”最应优先关注儿童的
学业提升
心理健康
行为矫正
情感陪伴
环境改善
*
28.
您在教育留守及特殊家庭儿童过程中，遇到的最大困难是
*
29.
您对留守及特殊家庭儿童关爱教育工作的意见与建议
评价对象得分
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