焦虑自评量表（SAS）

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1.
您的姓名：
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2.
年龄：
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3.
填表日期：
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4.
1.我觉得比平常容易紧张或着急
1-没有或很少时间
2-小部分时间
3-较多时间
4-绝大部分或全部时间
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5.
2.我无缘无故地感到害怕
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3-较多时间
4-绝大部分或全部时间
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6.
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4-绝大部分或者全部时间
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7.
4.我觉得我可能将要发疯
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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8.
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（反向计分）
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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9.
6.我手脚发抖打颤
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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10.
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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11.
8.我感觉容易衰弱和疲乏
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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12.
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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13.
10.我觉得心跳很快
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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14.
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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15.
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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16.
13.我吸气呼气都感到很容易（反向计分）
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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17.
14.我的手脚麻木和刺痛
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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18.
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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19.
16.我常常要小便
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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20.
17.我的手脚常常是干燥温暖的（反向计分）
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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21.
18.我脸红发热
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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22.
19.我容易入入睡并且一夜睡得很好
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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23.
20.我做噩梦
1‑没有或很少时间
2‑小部分时间
3‑较多时间
4‑绝大部分或全部时间
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24.
【问卷说明】
一、评分项目（共6项，每项0‑2分）
1.年龄
＜45岁：0分
45‑55岁：1分
＞55岁：2分
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25.
2.BMI 公式：体重（kg)÷身高（m2)
＜24：0分
24‑28：1分
＞28：2分
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26.
3.分娩次数
0‑1次：0分
2次：1分
≥3次：2分
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27.
4.漏尿症状
无：0分
偶发、咳嗽漏尿：1分
日常频繁漏尿：2分
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28.
5.盆底肌力 ( 医生评估）
≥4级：0分
3级：1分
≤2级：2分
*
29.
6.盆腔下坠/膨出感
无：0分
偶尔：1分
经常/明显：2分
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