留守儿童现状调查问卷

亲爱的同学：
你好！本次问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理及成长现状，所有答案仅用于公益调研与数据分析，无对错之分。问卷采用匿名形式，所有信息将严格保密，请你根据自身真实情况放心填写。感谢你的真诚配合与支持！
一、基本信息
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1.
你的性别
A. 男
B. 女
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2.
 你的年级
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
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3.
你的年龄
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
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4.
 父母外出务工情况
A. 父亲外出，母亲在家
B. 母亲外出，父亲在家
C. 父母双方均外出
D. 其他
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5.
 父母外出务工年限
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
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6.
你目前的主要监护人是
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 亲戚（叔伯、阿姨等）
C. 兄长/姐姐
D. 独自居住
E. 其他
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7.
监护人的文化程度
A. 文盲/小学未毕业
B. 小学学历
C. 初中学历
D. 高中及以上学历
二、生活起居情况
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8.
 日常生活（做饭、洗衣、打扫卫生）主要由谁负责
A. 自己独立完成
B. 监护人全程负责
C. 自己和监护人共同完成
D. 其他亲戚帮忙
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9.
你每月的生活费大概是
A. 100元以内
B. 100-300元
C. 300-500元
D. 500元以上
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10.
你的生活费是否足够日常使用
A. 完全足够
B. 基本够用
C. 不太够用
D. 严重不足
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11.
日常饮食、穿衣等生活需求能否得到保障
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 偶尔无法保障
D. 经常无法保障
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12.
 生病时能否及时就医、有人照顾
A. 每次都能及时就医、有人照顾
B. 大部分情况可以
C. 偶尔无人照顾
D. 经常独自面对
三、学习情况
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13.
你对学习的态度是
A. 非常积极主动，热爱学习
B. 态度端正，认真完成学习任务
C. 被动学习，敷衍了事
D. 厌学、不想学习
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14.
日常作业、学习遇到难题时，能否得到辅导
A. 监护人可以全程辅导
B. 偶尔有人辅导
C. 只能请教老师、同学
D. 无人辅导，独自解决或放弃
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15.
你的学习成绩在班级大致水平
A. 优秀（前列）
B. 中等偏上
C. 中等
D. 中等偏下/较差
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16.
课后自主学习的时长
A. 1小时以上
B. 30分钟-1小时
C. 30分钟以内
D. 几乎不自主学习
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17.
 影响你学习的主要原因是（可多选）【多选题】
A. 无人辅导，学习困难
B. 自律性差，容易分心
C. 思念父母，情绪影响
D. 家务占用时间多
E. 对学习没兴趣
F. 无影响
四、亲子沟通与情感状态
*
18.
 你和外出父母的联系频率
A. 每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 数月一次
E. 极少联系
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19.
每次和父母沟通的时长
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟-1小时
D. 1小时以上
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20.
和父母沟通的主要内容是（可多选）【多选题】
A. 学习情况
B. 生活起居
C. 心理情绪、心里话
D. 零花钱、物资需求
E. 简单问候，无过多交流
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21.
你是否经常思念外出的父母
A. 经常思念，时常牵挂
B. 偶尔思念
C. 很少思念
D. 几乎没有感觉
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22.
独处时，你常有的情绪状态是（可多选）【多选题】
A. 开心、平和
B. 孤单、寂寞
C. 自卑、敏感
D. 焦虑、烦躁
E. 无助、迷茫
F. 无负面情绪
*
23.
遇到烦心事、委屈时，你会选择
A. 告诉外出父母
B. 告诉监护人
C. 告诉同学、朋友
D. 告诉老师
E. 独自憋在心里
五、人际交往与课余生活
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24.
你和同学、邻里的相处状态
A. 开朗合群，朋友较多
B. 相处融洽，有固定好友
C. 比较内向，朋友较少
D. 孤僻独处，很少与人交往
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25.
课余时间你主要的活动是（可多选）【多选题】
A. 完成作业、看书学习
B. 帮家里做家务
C. 和同学玩耍、运动
D. 玩手机、看电视
E. 发呆、独处
F. 参与校园/社区活动
*
26.
你是否愿意主动参与集体活动
A. 非常愿意，积极参与
B. 愿意参与
C. 不太主动，被动参与
D. 不愿意参与
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27.
你在学校是否感受到被关爱、被重视
A. 强烈感受到
B. 基本感受到
C. 偶尔感受不到
D. 完全感受不到
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28.
对于自身成长和外界帮扶，你还有哪些想法和建议？（简答题）
问卷结束语：问卷填写完毕，再次感谢你的认真配合！
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