接龙桥社区养老服务中心使用情况调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！本问卷主要是调查南京社区居家养老服务中心的需求以及使用情况，进行此问卷的目的仅仅是为了学术研究，不涉及个人隐私，非常希望得到您的支持，在此表达真挚的感谢。感谢您抽出宝贵的时间填写此问卷，个人基本情况调查表。
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1.
您的性别（ ）
A.男
B、女
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2.
您的年龄（ ）
A.60--69 岁
B、70--79 岁
C、80 岁以上
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3.
您的健康情况（ ）
A、非常健康
B、良好
C、一般
D、身体较差
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4.
您的学历（ ）
A、没上过学
B、小学
C、初中
D、高中
E、专科
F、本科以上
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5.
您希望的养老方式（ ）
A.在自己家养老
B、在养老社区养老
C、在老年公寓养老
D、在养老院养老
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6.
您每天的娱乐活动中，更多的时间是在室内还是室外（ ）
A.室内
B、室外
C、不清楚
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7.
您平时都在哪些地方活动（ ）【多选题】
A.在家里活动（基本不外出）
B、在家的附近（楼下周围）
C、社区附近的
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8.
您到达社区居家养老服务中心的出行方式是什么（ ）
A.步行
B、非机动车
C、机动车
D、其他
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9.
您对目前的社区居家养老服务中心的到达距离是否满意（ ）
A.很满意
B、满意
C、一般
D、不满意
E、很不满意
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10.
您对目前社区内配置的养老设施满意吗？（ ）
A.很满意
B、满意
C、一般
D、不满意
E、很不满意
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11.
您认为自己居住小区内养老设施有什么不足（可多选）（ ）【多选题】
A.养老设施匮乏
B、距离太远，不方便使用
C、种类太单一
D、服务质量
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12.
您期望的养老空间有哪些
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13.
您认为的养老空间有哪些不足
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