“全国老年综合评估（师资）培训—赣州站”参会回执表

诚挚欢迎各位同仁参加本次老年综合评估（师资）培训班！为共同提升老年健康服务的专业水平，推动老年医学事业发展，请计划参会的学员详细填写以下回执信息，本次培训班招生 150 人，按报名顺序先到先得， 报名人数达到截止上限，将停止报名。期待与您在赣州相聚，共同学习，携手进步！
*
1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
请输入您的身份证号码：（用于酒店预订及培训证书制作）
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5.
工作单位
*
6.
所在科室
*
7.
职务/职称
*
8.
请输入您的邮箱（用于接收会费发票）：
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9.
是否需要开具发票
是
否
*
10.
请上传您的付款截图（重要提示：通过二维码缴费的学员，请务必确认截图中含付款流水单号和缴费时间（精确到秒），此项为开具发票的重要凭证，截图内容不全将无法开具发票，敬请谅解。）
点击上传
请填写您的开票信息：
*
11.
开票单位名称：
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12.
税号：
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13.
是否需要会务组为您预订住宿
是
否
*
14.
入住房型
大床房
标准间（双床）
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15.
入住日期：
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16.
离住日期：
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17.
是否已进入本期会员微信群
是
否
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18.
请上传身份证正面照片
点击上传
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19.
请上传身份证反面照片
点击上传
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20.
请上传医护人员资格证书照片
点击上传
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