肩周炎患者康复情况调查问卷

一、基本信息
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1.年龄:_岁
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2.性别:
男
女
3.病程:月*
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4. 患侧:
左肩
右肩
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5.职业:
二、疼痛评估(VAS)
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请在下面直线上标记出您过去一周肩部疼痛的平均程度：

无痛(0)
剧痛难忍(10)
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您的评分：_cm (0-10分)

0分(0)
10分(10)
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三、肩关节功能评估(Constant-Murley Score)
无疼痛 (15分)轻度痛，偶尔发生(10分)中度痛，活动时发生(5分)重度痛，休息时也痛(0分)
(A)疼痛(最高15分)
(A)疼痛(最高15分)
*

(B）日常生活活动(ADL，最高20分)

请根据您完成以下活动的难易程度评分（无任何困难=4分，极大困难=0分）

43210
（1）将手放到头顶（活动范围）
（1）将手放到头顶（活动范围）
（2）将手放到装后/背后（活动范围）
（2）将手放到装后/背后（活动范围）
（3）将手放到嘴部（活动范围）
（3）将手放到嘴部（活动范围）
（4）从事日常家务或工作
（4）从事日常家务或工作
（5）睡眠不受影响
（5）睡眠不受影响
B部分小计：分：*

(C)肩关节活动度(ROM，最高40分)

（由研究人员使用量角器测量并评分）

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前屈：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)
*

外展：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)
*

外旋（肘贴躯干）：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)
*
内旋（拇指可达脊柱水平）：__（评分：/10）
不满意(0)
满意(10)
C部分小计：分
*

(D) 肌力(最高25分)

由研究人员使用手持式测力计测量外展肌力并评分）

测量值：kg（评分标准：0-25分，按比例计算）
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D部分小计：分*
CMS总分(A+B+C+D)：/100分*

四、日常生活能力评估（改良Barthel指数， MBI）

请评估您在无人帮助下的独立程度：

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1.进食：
不满意(0)
满意(10)
*
2.洗澡：
不满意(0)
满意(5)
*
3.修饰：
不满意(0)
满意(5)
*
4.穿衣：
不满意(0)
满意(10)
*
5.大便：
不满意(0)
满意(10)
*
6.小便：
不满意(0)
满意(10)
*
7.如厕：
不满意(0)
满意(10)
*
8.平地行走：
不满意(0)
满意(15)
*
9.上下楼梯：
不满意(0)
满意(10)
*
10.床椅转移：
不满意(0)
满意(15)
MBI总分：/100分
*
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