苯二氮卓类药物使用原因调查

您的居住情况是

独居（独自居住）

仅与配偶居住

与子女/孙辈同住

居住在养老机构/社区照料中心

您的月收入/养老金水平是？

是否曾诊断以下疾病【多选题】

请问您目前使用哪种苯二氮卓类药物？【多选题】

10.

请问第一次从哪里获得苯二氮卓类药物？

11.

请问您首次是基于何种原因获得苯二氮类药物的？

长期失眠、入睡困难、夜间易醒、早醒

情绪焦虑、紧张、心慌、心烦易怒

躯体疼痛（关节痛、头痛、腰痛等）影响睡眠

独居孤独、情绪低落、睡眠紊乱

术后/患病后睡眠质量下降，医生建议使用

跟风使用，家人/邻居使用效果较好

其他（请填写）_________

12.

您长期坚持使用该类药物的核心原因是？【可多选】

【多选题】

停药后失眠、焦虑症状立刻复发

认为药物效果稳定，无更好的替代方式

不了解非药物助眠、调节情绪的方法

医生未告知可停药、减药，长期默认持续用药

子女无暇照料，无其他方式缓解身心不适

习惯用药，形成心理依赖

其他_________

13.

您失眠、焦虑等不适症状的主要诱因是？【可多选】【多选题】

年龄增长，身体机能自然衰退

慢性疾病带来的身体不适

独居、缺乏陪伴，心理孤独空虚

家庭琐事、经济压力、子女问题困扰

作息不规律、日间久坐、缺乏运动

无明确诱因，长期睡眠不佳

14.

您是否严格按照医嘱剂量用药？

完全遵照医嘱，从不加量、减量、漏服

偶尔自行加量

偶尔自行减量或停药

经常根据自身感受随意调整剂量

15.

请问您了解苯二氮卓类药物的副作用吗？

否

是

16.

请问您知道苯二氮卓类药物有哪些副作用？【多选题】

17.

请问在您使用苯二氮卓类药物副作用后出现过哪些副作用？【多选题】

18.

您是否存在停药后不适、必须持续用药的情况（药物依赖）？

完全没有，可随时停药

轻微不适，停药后短暂失眠、烦躁

明显不适，停药后无法入睡、焦虑心慌

严重依赖，停药后出现头晕、乏力、情绪失控等症状

19.

请问您什么时候开始使用苯二氮卓类药物或者已经使用多长时间了？

20.

请问使用苯二氮卓类药物的频率是？

21.

是否合并使用其它镇静助眠药物

否

是

22.

合并使用了以下哪种镇静助眠药物？【多选题】

23.

请问您使用安定类药物的原因是什么？【多选题】

24.

过去两周的时间里有没有做事时提不起劲或没有兴趣？

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

25.

过去两周的时间里有没有感到心情低落、沮丧或绝望？

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

26.

过去两周的时间里有没有入睡困难、睡不安稳或睡眠过多

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

27.

过去两周的时间里有没有感觉疲倦或没有活力

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

28.

过去两周的时间里有没有食欲不振或吃太多

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

29.

过去两周的时间里有没有觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

30.

过去两周的时间里有没有对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

31.

过去两周的时间里有没有工作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

32.

过去两周的时间里有没有有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

33.

过去两周的时间里有没有感觉紧张、焦虑或急切

0完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

34.

过去两周的时间里有没有无法停止或控制担忧

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

35.

过去两周的时间里有没有对各种事情过度担忧

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

36.

过去两周的时间里有没有很难放松下来

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

37.

过去两周的时间里有没有坐立不安，难以安静坐着

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

38.

过去两周的时间里有没有变得容易烦恼或急躁

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

39.

过去两周的时间里有没有感到好像有什么可怕的事会发生

完全没有

有几天

一半以上时间

几乎每天

40.

近1个月，晚上上床睡觉通常（ ___）点钟？（如22，以24小时计）

41.

近1个月，从上床到入睡通常需要_____分钟？

42.

近1个月，通常早上_____点起床

43.

近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）

44.

a.入睡困难（30min内不能入睡）

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

45.

b.夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

46.

c.夜间去厕所

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

47.

d.呼吸不畅

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

48.

e.咳嗽或鼾声高

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

49.

f.感觉冷

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

50.

g.感觉热

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

51.

h.做噩梦

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

52.

i.疼痛不适

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

53.

j.其它影响睡眠的事情

无

＜1次/周（请说明）

1~2次/周（请说明）

≥3次/周（请说明）

54.

近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差