睡眠卫生教育问卷

2. 你的年级是？

3. 过去一周，你平均每天睡眠时长大约是？

第一部分：睡眠卫生习惯简版评估
说明：以下题目请根据你过去一周的实际情况作答。选项计分为：从不=0，很少=1，有时=2，经常=3，总是=4。得分越高，说明该方面睡眠卫生问题越明显。

4. 我睡觉和起床时间不规律，每天差异较大。

5. 我睡前30分钟仍会长时间刷手机、看视频、打游戏或进行让我兴奋的活动。

6. 我下午或晚上会喝咖啡、浓茶、奶茶、可乐或能量饮料等含咖啡因饮品。

7. 我白天午睡时间较长，或经常在傍晚睡觉。

8. 我经常在床上学习、吃东西、刷手机或做其他与睡眠无关的事情。

9. 我经常带着压力、焦虑、烦躁或担忧上床睡觉。

10.

10. 我的睡眠环境经常受到灯光、噪音、温度、床铺舒适度或宿舍作息影响。

第二部分：失眠严重程度指数 ISI
说明：以下题目参考 Insomnia Severity Index，评估近两周的睡眠困扰程度。每题0—4分，总分越高，失眠困扰越明显。本问卷仅用于课程实践，不作医学诊断。

12.

12. 睡眠维持困难，例如夜间容易醒来的严重程度。

14.

14. 你对自己当前睡眠模式的满意程度。

15.

15. 你认为睡眠问题对日间功能的影响程度，例如疲劳、学习效率、情绪或日常生活。

16.

16. 你认为别人能在多大程度上注意到你的睡眠问题影响了你的生活状态？

17.

17. 你对自己当前睡眠问题的担忧或痛苦程度。

第三部分：观看睡眠卫生教育视频后的目标状态
说明：请在观看本组睡眠卫生教育视频后作答。以下题目不是评价你现在已经改变了多少，而是评价“未来一周你认为自己可以把这些行为控制到什么程度”。选项计分仍为：从不=0，很少=1，有时=2，经常=3，总是=4。得分越低，说明目标睡眠卫生状态越好。

18.

18. 未来一周，我认为自己可以减少“睡觉和起床时间不规律”的情况。

19.

19. 未来一周，我认为自己可以减少睡前30分钟刷手机、看视频、打游戏等高刺激活动。

20.

20. 未来一周，我认为自己可以减少下午或晚上摄入咖啡、浓茶、奶茶、可乐或能量饮料。

21.

21. 未来一周，我认为自己可以减少过长午睡或傍晚睡觉。

22.

22. 未来一周，我认为自己可以减少在床上学习、吃东西、刷手机等与睡眠无关的事情。

23.

23. 未来一周，我认为自己可以在睡前减少压力、焦虑和反复思考，尝试放松。

24.

24. 未来一周，我认为自己可以尝试改善睡眠环境，或与舍友协商灯光、噪音和作息问题。

25.

25. 看完视频后，你觉得自己最想优先改进哪一项睡眠习惯？【多选题】

26.

26. 你对本次睡眠卫生教育视频的总体评价是？