矩阵式医联体特色专科标准化建设转诊患者问卷[复制]

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1 您就诊的科室?
儿科
中医康复科
心血管内科
内分泌代谢科
神经内科
其他科室
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2 您的身份?
患者本人
患儿家长
家属代填
3 您的年龄/患儿年龄? 岁*
4 您居住地所属街道? 街道*
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5 您本次就诊的机构?
社区卫生服务中心
长沙市第一医院
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6 您本次就诊的主要疾病/症状?
发热
头痛
咳嗽
高血压、糖尿病
其他症状
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7 您选择当前就诊机构的主要原因是?
离家近
专家下沉，信任度高
转诊绿色通道便捷
医保报销比例高
三甲医院排队难
其他
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8 您是否经历过"社区-医院"双向转诊?
是，社区上转医院
是，医院下转社区
否，首次就诊
否，但知晓有此服务
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9 （如经历过转诊）转诊过程的便捷程度?
非常便捷，一站式完成
比较便捷，手续简单
一般，需多次跑腿
不便捷，程序复杂
未经历
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10 您在社区就诊时，是否享受到三甲医院专家服务?
是，专家定期坐诊
是，远程会诊
否，仅普通医生
不了解是否有专家
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11 您对就诊环境的满意度?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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12 您对医护人员专业能力的信任度?
完全信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
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13 您认为社区儿科/康复科与三甲医院的服务差距主要体现在?（）【请选择3项】
检查设备少
药品种类少
医生经验不足
不能住院
急救能力弱
服务态度差
无明显差距
其他
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14您是否接受过居家康复指导或社区脑健康筛查? 

是，社区筛查
是，居家康复指导
两者均有
均未接受
不了解
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15您最希望社区儿科/康复科提升的服务?（）【请选择3项】
增加专家坐诊频次
增添检查设备
扩大药品目录
开设住院病房
延长服务时间
改善就诊环境
其他
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16您是否愿意将社区作为常见病、康复期的首选就诊机构?
非常愿意
愿意
看具体情况
不愿意
非常不愿意
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17您对紧密型城市医疗集团"小病在社区、大病到医院、康复回社区"模式的认可度?
非常认可
认可
一般
不认可
不了解
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