基本状态调查问卷 一个月测试

请根据自身状态如实填写问卷
*
1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
身高(cm)
*
5.
体重(kg)
*
6.
心率(次/min)
*
7.
您平时运动吗？
是
否
*
8.
您通过什么方式运动？【最少选择1项】
杠铃、哑铃等器械类、健美运动
跑步、跳绳、游泳、轮滑、自行车等有氧运动
网球、乒乓球、足球、篮球等竞技类运动
太极拳、八段锦、易筋经等传统体育运动
瑜伽等形体类运动
参加以上2种以上的运动项目
不运动或偶尔运动
*
10.
生活中是否有一直困扰您的疼痛，如果有，请说明疼痛部位，性质以及使疼痛加重或缓解的动作
*
11.
您认为自己最近一个月睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
*
12.
最近一个月您在睡眠过程中存在以下几种情况？【最少选择1项】
难以入睡
易醒
睡眠浅
多梦
恶梦
夜惊
醒后感疲倦
夜间去厕所
无
*
13.
您是否有午睡的习惯？
是
无
*
14.
午睡时长一般为多久?
*
15.
最近一个月失眠的次数为
*
16.
最近一个月入睡的时间大约为几分钟？(不包含卧床时间)
*
17.
白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
*
18.
最近一周您是否感觉到烦躁？
几乎没有
稍微有一点
有一些
相当多
非常多
*
19.
最近一周您是否有急躁、易怒的情况?
几乎没有
稍微有一点
有一些
相当多
非常多
*
20.
最近一周您注意力是否集中？
比较集中
偶尔分散
不集中
*
21.
最近一周您是否感觉疲劳或缺乏精力？
几乎没有
稍微有一点
有一些
相当多
非常多
*
22.
最近一周您的记忆力是否下降？
几乎没有
稍微有一点
有一些
相当多
非常多
*
23.
最近一个月您是否存在以下症状？【最少选择1项】
便秘
便溏
腹胀
食少纳呆
恶心
无
*
24.
您的皮肤存在以下问题吗？【最少选择1项】
痤疮
痘印
斑疹
易过敏
粉刺
无
其他
*
26.
请为您最近一周的皮肤状态打分(1-10分)
问卷星提供技术支持
举报