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江淮麻醉治疗（睡眠）专科联盟成员单位业务开展情况调查
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1.
您的单位名称是
*
2.
您的单位属性是
二级医院
三级医院
三甲医院
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3.
目前的诊疗模式为
门诊
门诊＋病房
尚未开展麻醉治疗（睡眠）相关业务
*
4.
是否有专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生
是
否
*
5.
专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生数量
*
6.
专职从事麻醉治疗（睡眠）诊疗的麻醉医生职称（如有多人，请按主任医师几人、副主任医师几人、主治医师几人、住院医师几人为例填写）
*
7.
是否有专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗的进修学习
是
否
*
8.
专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗进修学习的人次
*
9.
专门接受麻醉治疗（睡眠）诊疗进修学习的累计进修学习时间为
*
10.
是否配备专门的护理人员
是
否
*
11.
专门的护理人员数量为
*
12.
是否使用睡眠和精神心理量表进行门诊评估
是
否
*
13.
具体使用哪些量表
【多选题】
睡眠卫生知识量表
睡眠呼吸暂停初筛量表（Stop-Bang）
失眠严重程度指数量表（ISI）
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）
Epworth嗜睡量表（ESS）
九项患者健康问卷（PHQ-9）
广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
睡眠信念与态度量表（DBAS-30）
国际不宁腿综合征研究组评估量表（IRLS）
睡眠障碍行为评估（BEDS）
其他量表
*
*
14.
使用量表评估是否收费
是
否
*
15.
是否使用失眠的认知行为疗法（CBTI）
是
否
*
16.
使用失眠的认知行为疗法（CBTI）是否收费
是
否
*
17.
是否开展星状神经节阻滞
是
否
*
18.
星状神经节阻滞一个疗程常规治疗次数
4次及以下
4-6次
6-8次
8-10次
10次以上
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19.
是否开展麻醉药物滴定治疗睡眠障碍
是
否
*
20.
麻醉药物滴定使用的药物种类为
【多选题】
右美托咪定
丙泊酚
艾司氯胺酮
其他药物
*
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21.
是否开展经颅电刺激
是
否
*
22.
经颅电刺激是否收费
是
否
*
23.
是否开展经颅磁刺激
是
否
*
24.
经颅磁刺激是否收费
是
否
*
25.
是否开展心率变异性分析
是
否
*
26.
心率变异性分析是否收费
是
否
*
27.
是否开展中医治疗项目
是
否
*
28.
中医治疗项目的具体名称为
*
29.
门诊是否使用抗焦虑和抗抑郁药物
是
否
*
30.
是否使用其他的神经调控技术
是
否
*
31.
其他的神经调控技术的具体名称为
*
32.
目前的日均门诊量为
10人及以下
10-20人
20-30人
30-50人
50人以上
未常规开设门诊
*
33.
目前观察到的接受麻醉睡眠治疗患者的好转率
＜50%
50-60%
60-70%
＞70%
未开展麻醉睡眠治疗
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34.
其他开展的麻醉治疗项目名称
*
35.
对联盟运行的建议和意见
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