心衰随访数据（1月/3月/1年/3年/5年）

请注明原因【多选题】

备注：如果数次使用电话或写信不能成功联系到患者/患者的亲戚和医生，则认为患者失访

患者失访

拒绝配合随访回答随访内容

其他（请注明原因）

是否死亡

是

否

未知（请填写原因）

10.

死亡日期

日期

年月日

不详

11.

死亡原因【多选题】

12.

是否与心力衰竭相关？

是

否

13.

是否与癌症相关？

是

否

14.

距离上次随访新的住院

若“死亡”选择“是”，后续随访字段无需再填写。

是

否

未知

请填写原因

15.

第1次再入院日期



16.

第1次再出院日期



17.

第1次再入院的原因【多选题】

心衰

心血管疾病（非心衰）

其他

18.

是否属于计划性的（非急诊）

是

否

19.

是否第2次再住院

是

否

20.

第2次再入院的原因【多选题】

心衰

心血管疾病（非心衰）

其他

21.

是否属于计划性的（非急诊）

是

否

22.

是否第3次再住院

是

否

23.

第2次再入院的原因【多选题】

心衰

心血管疾病（非心衰）

其他

24.

是否属于计划性的（非急诊）

是

否

25.

因心衰加重，在急诊或门诊使用静脉利尿药物治疗。

是

否

未知

26.

使用利尿剂治疗时间

年/月/日

不详

27.

新植入装置

是

否

未知

请填写原因。

28.

新植入设备名称【多选题】

29.

植入时间

具体时间

请填写年/月/日

不详

30.

器械选择

CRT-P

CRT-D

31.

请选择心脏手术方式【多选题】

冠状动脉搭桥术

瓣膜置换或修复术

心脏移植

心室辅助装置

32.

请选择导管消融手术方式【多选题】

房颤/房扑

室性心律失常

33.

是否有新增疾病

是

否

34.

疾病名称【多选题】

35.

空腹血糖

有数据

无数据

36.

具体填写数值

mg/dL

mmol/L

37.

糖化血红蛋白（HbA1c）

有数据

数据%

无数据

38.

血清肌酐

有数据

无数据

39.

具体填写数值

mg/dL

umol/L

40.

尿酸

有数据

无数据

41.

具体填写数值

mg/dL

umol/L

42.

血红蛋白

有数据

无数据

43.

具体填写数值

g/L

g/dL

44.

血钠

有数据

无数据

45.

具体填写数值

mEq/L

mmol/L

46.

血钾

有数据

无数据

47.

具体填写数值

mEq/L

mmol/L

48.

总胆固醇

有数据

无数据

49.

具体填写数值

mg/dL

mmol/L

50.

低密度脂蛋白

有数据

无数据

51.

具体填写数值

mg/dL

mmol/L

52.

BNP或者NT-proBNP

BNP

NT-proBNP

53.

BNP

有数据

无数据

54.

NT-proBNP

有数据

无数据

55.

具体填写bnp数值

pg/mL

pmol/L

56.

具体填写NT-proBNP数值

pg/mL

pmol/L

57.

心电图

做过

未做

58.

心率

次/分

59.

心电图节律【多选题】

窦性心律

心房颤动/扑动

起搏心律

室性早搏

60.

左束支传导阻滞

有

无

61.

QRS时限

_____ms

62.

6分钟步行实验

做过

未做

63.

请填写步行距离

整数型：最小值50，最大值999

64.

超声心动图

做过

未做

66.

射血分数LVEF

____%

67.

左心室舒张末径

____mm

68.

NYHA分级

III

69.

乏力与疲劳

无

轻度

明显

严重

70.

气短/呼吸困难

无

轻度

明显

严重

71.

活动能力

无受限

降低

卧床

72.

自理能力

能够自理

穿衣、洗澡部分困难

无法自行穿衣、洗澡

73.

日常活动

无困难

存在一定困难

不能正常进行

74.

其他躯体不适（包括疼痛）

无不适

轻度不适

严重不适

75.

焦虑

无焦虑

可能焦虑

肯定存在焦虑

76.

抑郁

无抑郁

可能存在抑郁

肯定存在抑郁

77.

明尼苏达评分

78.

体重

有数据

未测

79.

体重

_____kg

80.

有无测血压

有数据

未测

81.

坐位动脉血压【多选题】

收缩压

舒张压

82.

静息心率

有数据

未测

83.

静息心率

_____次/分

84.

肺啰音

是

否

未测

85.

颈静脉压升高体征（颈静脉充盈）

是

否

未测

86.

外周性水肿

是

否

未测

87.

肾素-血管紧张素系统抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）【多选题】

是

否

88.

使用药物【多选题】

ARNI

ACEI

ARB

89.

ARNI

沙库巴曲

其他

90.

剂量

_____mg/d

91.

ACEI

92.

剂量

_____mg/d

93.

ARB【多选题】

94.

剂量

_____mg/d

95.

若选择“否”，请说明原因

96.

请说明原因【多选题】

97.

β-受体阻滞剂

是

否

98.

使用药物

99.

剂量

_____mg/d

100.

若选择“否”，请说明原因

101.

若选择“否”，请说明原因【多选题】

102.

醛固酮受体阻断剂

是

否

103.

使用药物

螺内酯

依普利酮

其他

104.

剂量

_____mg/d

105.

若选择“否”，请说明原因

106.

若选择“否”，请说明原因【多选题】

高血钾

男性乳房发育症

肾功能不全

其他

107.

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

是

否

108.

使用药物

达格列净

恩格列净

其他

109.

剂量

_____mg/d

110.

若选择“否”，请说明原因

111.

请说明原因【多选题】

112.

利尿剂【多选题】

剂量：_____mg/d

113.

维立西呱

是

剂量____mg/d

否

114.

伊伐布雷定

是

否

115.

伊伐布雷定剂量

2.5mg

5mg

7.5mg

116.

伊伐布雷定频次

1次

2次

117.

若选择“否”，请填写未用药原因

118.

请填写原因【多选题】

119.

地高辛

是

否

120.

地高辛

剂量：_____mg/d

121.

地高辛血药浓度

有数据

未测

122.

地高辛血药浓度_____ug/l（推荐血药浓度维持在0.5~0.9ug/L）

123.

抗凝剂

是

否

124.

使用药物【多选题】

125.

若选择“否”，请说明原因【多选题】

禁忌

不耐受

不需要或无适应症

其他

126.

芪苈强心胶囊

是

否

127.

芪苈强心胶囊

剂量：_____粒/d

128.

芪参益气滴丸

是

否

129.

芪参益气滴丸

剂量：_____袋/d

130.

氯苯唑酸葡甲胺软胶囊

是

否

131.

氯苯唑酸葡甲胺软胶囊

剂量：_____mg/d

132.

抗血小板药物

有

无

133.

抗血小板药【多选题】

134.

降脂类药物

有

无

135.

降脂类药物【多选题】

他汀类药物

依折麦布

PCSK9抑制剂

其他

136.

钙离子通道阻滞剂

有

无

137.

钙离子通道阻滞剂

138.

硝酸酯类药物

是

否

139.

曲美他嗪

有

无

140.

曲美他嗪

剂量：_____mg/d

141.

尼可地尔

是

否

142.

胺碘酮

是

否

143.

胺碘酮

剂量：_____mg/d

144.

辅酶Q10

是

否

145.

辅酶Q10

剂量：_____mg/d

146.

抗糖尿病药物

是

否

147.

抗糖尿病药物【多选题】

钠-葡萄糖协同转运2蛋白抑制剂（SGLT2i）

非SGLT2i类药物

148.

使用药物【多选题】

149.

使用药物【多选题】

150.

慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗药物

是

否

151.

药物种类

吸入制剂

口服药

152.

吸入制剂

三联吸入制剂

吸入糖皮质激素(ICS)+长效β₂受体激动剂(LABA)+长效抗胆碱能药物(LAMA)

双联吸入制剂

吸入糖皮质激素(ICS)+长效β₂受体激动剂(LABA)

双联吸入制剂-双支扩

长效β₂受体激动剂(LABA)+长效抗胆碱能药物(LAMA)

单支扩剂

长效B2受体激动剂(LABA)或长效抗胆碱能药物(LAMA)或短效β₂受体激动剂(SABA)或短效抗胆碱能药物(SAMA)