头颈部肿瘤放疗患者功能锻炼依从性与生存质量的相关性研究调查问卷

尊敬的患者: 

 您好!非常感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本问卷旨在开展头颈部肿瘤放疗患者功能锻炼依从性与生存质量的相关性研究,通过收集相关信息,分析功能锻炼对该类患者生存质量的影响,为后续优化头颈部肿瘤放疗患者的临床康复护理方案、提升患者康复效果与生活质量提供科学的研究依据。 本次问卷的填写内容均为匿名收集,所有数据仅用于本项学术研究,严格遵循《中华人民共和国统计法》相关规定,对您的个人信息和填写结果予以严格保密,不会泄露给任何第三方,也不会用于任何商业用途。问卷共有若干问题,均为选择题或量表评分题,您可根据自身的实际情况和真实感受如实作答即可,无对错之分。 问卷填写预计占用您10-15分钟的时间,如您在填写过程中有任何疑问,可随时向调研人员咨询。您的积极配合是本研究顺利开展的重要基础,您的真实反馈将为头颈部肿瘤放疗患者的康复研究提供宝贵的参考。 再次由衷感谢您的理解、支持与配合! 祝您身体早日康复!

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1.
请评价您在头颈部功能锻炼方面的依从性:
根本做不到偶尔做得到基本做得到完全做得到
坚持进行张口训练
坚持进行张口训练
坚持进行颈部活动训练
坚持进行颈部活动训练
坚持进行吞咽功能锻炼
坚持进行吞咽功能锻炼
完成全套锻炼的次数
完成全套锻炼的次数
在疼痛时仍坚持锻炼
在疼痛时仍坚持锻炼
按照医护人员指导进行锻炼
按照医护人员指导进行锻炼
记录锻炼情况
记录锻炼情况
调整锻炼强度以适应身体状况
调整锻炼强度以适应身体状况
整体锻炼坚持度
整体锻炼坚持度
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2.
请评价您在主动寻求建议方面的依从性:
根本做不到偶尔做得到基本做得到完全做得到
主动向医生咨询锻炼方法
主动向医生咨询锻炼方法
主动向护士询问注意事项
主动向护士询问注意事项
主动寻求家人或朋友帮助
主动寻求家人或朋友帮助
主动参加康复小组或活动
主动参加康复小组或活动
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3.
请评价您在头颈部功能锻炼注意事项方面的依从性:
根本做不到偶尔做得到基本做得到完全做得到
注意锻炼时姿势正确
注意锻炼时姿势正确
避免在疲劳时进行锻炼
避免在疲劳时进行锻炼
定期评估锻炼进度并调整
定期评估锻炼进度并调整
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4.
请评价您在过去一周内的身体和角色功能:
非常差一般非常好
进行剧烈活动(如跑步、举重)的能力
进行剧烈活动(如跑步、举重)的能力
进行中等活动(如扫地、骑车)的能力
进行中等活动(如扫地、骑车)的能力
步行长距离(如1公里)的能力
步行长距离(如1公里)的能力
步行短距离(如100米)的能力
步行短距离(如100米)的能力
自我照顾(如洗澡、穿衣)的能力
自我照顾(如洗澡、穿衣)的能力
完成工作或日常活动的能力
完成工作或日常活动的能力
因健康问题限制兴趣爱好或休闲活动
因健康问题限制兴趣爱好或休闲活动
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5.
请评价您在过去一周内的情感和认知功能:
一点也不有一点相当多非常多
感到紧张
感到紧张
感到担心
感到担心
感到易怒或烦躁
感到易怒或烦躁
感到沮丧
感到沮丧
记忆力状况
记忆力状况
集中注意力能力
集中注意力能力
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6.
请评价您在过去一周内的社会功能和常见症状:
一点也不有一点相当多非常多
家庭生活受影响程度
家庭生活受影响程度
社交活动(如访友)受影响程度
社交活动(如访友)受影响程度
感到疲劳
感到疲劳
感到恶心
感到恶心
感到疼痛
感到疼痛
休息时呼吸困难
休息时呼吸困难
失眠
失眠
食欲不振
食欲不振
便秘
便秘
腹泻
腹泻
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7.
您如何评价您整体的生活质量?
非常差
非常好
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8.
您如何评价您整体的健康状态?
非常差
非常好
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9.
财政困难对您日常生活的影响程度如何?
一点也不
非常多
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10.
请您评价以下关于医患沟通的陈述:
非常不同意不同意不确定同意非常同意
医护人员不怎么关心我
医护人员不怎么关心我
如果不接受治疗方案,我也会同样健康
如果不接受治疗方案,我也会同样健康
我打算遵循我的治疗方案
我打算遵循我的治疗方案
我感觉医护人员的行为表现似乎觉得我在浪费他们的时间
我感觉医护人员的行为表现似乎觉得我在浪费他们的时间
我的治疗方案太复杂了,不值得我继续遵循
我的治疗方案太复杂了,不值得我继续遵循
很难相信,我的治疗方案对我有帮助
很难相信,我的治疗方案对我有帮助
有时医护人员会忽略我告诉他们的疾病相关情况
有时医护人员会忽略我告诉他们的疾病相关情况
有时医护人员说医学术语,但没有解释意思
有时医护人员说医学术语,但没有解释意思
患有我这种癌症的人几乎没有希望了
患有我这种癌症的人几乎没有希望了
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11.
请您评价以下关于主观规范的陈述:
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我想做好友认为我应该做的治疗方案
我想做好友认为我应该做的治疗方案
我想做亲戚认为我应该做的治疗方案
我想做亲戚认为我应该做的治疗方案
我的亲戚认为我应该遵循治疗方案
我的亲戚认为我应该遵循治疗方案
我的好友认为我应该遵循治疗方案
我的好友认为我应该遵循治疗方案
我想做家人认为我应该做的治疗方案
我想做家人认为我应该做的治疗方案
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12.
请您评价以下关于治疗意图的陈述:
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我相信我的治疗方案有助于预防癌症复发
我相信我的治疗方案有助于预防癌症复发
我相信医护人员是真心为我着想
我相信医护人员是真心为我着想
我已经承诺要遵循我的治疗方案
我已经承诺要遵循我的治疗方案
我打算遵循我的治疗方案
我打算遵循我的治疗方案
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13.
请您评价以下关于感知障碍的陈述:
非常不同意不同意不确定同意非常同意
从治疗方案中得到我期待的治疗效果是件很麻烦的事
从治疗方案中得到我期待的治疗效果是件很麻烦的事
我需要更多的帮助才能遵循我的治疗方案
我需要更多的帮助才能遵循我的治疗方案
很多事情会阻碍我遵循治疗方案
很多事情会阻碍我遵循治疗方案
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14.
请您评价以下关于感知严重性和支持的陈述:
非常不同意不同意不确定同意非常同意
我能够处理在遵循治疗计划过程中碰到的任何问题
我能够处理在遵循治疗计划过程中碰到的任何问题
我患的癌症没有人们说的那么严重
我患的癌症没有人们说的那么严重
我得到了遵循治疗方案所需要的帮助
我得到了遵循治疗方案所需要的帮助
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