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养老机构消毒调查表
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*
1.
机构名称：
*
2.
性质：
*
3.
床位数：
*
4.
机构内人员数量：
*
5.
填写人员姓名
*
6.
填写人员联系方式
消毒剂（含手、皮肤、粘膜消毒剂）情况
*
7.
有无消毒剂（含手、皮肤、粘膜消毒剂）？
有
无
*
8.
消毒剂1情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
生产企业卫生许可证号
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无备案信息（平台查询）
*
产品备案说明书中消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
产品实际消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
是否按备案信息进行实际使用
*
9.
消毒剂2情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
生产企业卫生许可证号
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无备案信息（平台查询）
*
产品备案说明书中消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
产品实际消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
是否按备案信息进行实际使用
*
10.
消毒剂3情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
生产企业卫生许可证号
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无备案信息（平台查询）
*
产品备案说明书中消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
产品实际消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
是否按备案信息进行实际使用
*
11.
消毒剂4情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
生产企业卫生许可证号
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无备案信息（平台查询）
*
产品备案说明书中消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
产品实际消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
是否按备案信息进行实际使用
*
12.
消毒剂5情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
生产企业卫生许可证号
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无备案信息（平台查询）
*
产品备案说明书中消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
产品实际消毒对象包括（请填写，可填写多项：手、皮肤、粘膜、空气、污水、污物、硬质物体表面、织物和其他多孔物体表面、其他）
是否按备案信息进行实际使用
*
消毒湿巾情况
*
13.
有无消毒湿巾？
有
无
*
14.
消毒湿巾1情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无开启日期
*
如有，开启日期
*
卫生安全评价报告
*
产品说明书中消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
产品实际消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
15.
消毒湿巾2情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无开启日期
*
如有，开启日期
*
卫生安全评价报告
*
产品说明书中消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
产品实际消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
16.
消毒湿巾3情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择8
-
9项】
生产企业
*
产品名称
*
消毒因子
*
有无过期
*
有无开启日期
*
如有，开启日期
*
卫生安全评价报告
*
产品说明书中消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
产品实际消毒对象包括【请填写，可填写多项：手、皮肤、污物、硬质物体表面、其他（请具体说明）】
消毒设备/消毒器械情况
*
17.
有无常量喷雾器？
有
无
*
18.
常量喷雾器情况
（查看现场物资并拍照上传）
【
最少
选择2项】
数量（台）
*
类型：手动，牌子
*
类型：电动，牌子
*
类型：机动，牌子
*
*
19.
有无气溶胶喷雾器？
有
无
*
20.
气溶胶喷雾器情况
（查看现场物资并拍照上传）
【
最少
选择2项】
数量（台）
*
类型：手动，牌子
*
类型：电动，牌子
*
类型：机动，牌子
*
*
21.
有无紫外线灯或紫外线车？
有
无
*
22.
紫外线灯或紫外线车情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择3
-
4项】
最近一次监测记录
*
最近一次维护记录
*
备案信息（平台查询）
*
是否按备案信息进行实际使用
*
*
23.
有无床单元消毒机？
有
无
*
24.
床单元消毒机情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择3
-
4项】
消毒因子
*
最近一次维护记录
*
备案信息（平台查询）
*
是否按备案信息进行实际使用
*
*
25.
有无次氯酸水生成器？
有
无
*
26.
次氯酸水生成器情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择2
-
3项】
最近一次维护记录
*
备案信息（平台查询）
*
是否按备案信息进行实际使用
*
*
27.
有无空气消毒机？
有
无
*
28.
空气消毒机情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择6
-
7项】
消毒因子
*
最近一次维护记录
*
备案信息（平台查询）
*
备案信息产品说明书中额定空间大小和实际使用空间大小是否匹配
*
额定空间（m³）
*
实际使用空间（m³）
*
是否按备案信息进行实际使用
*
一次性呕吐物应急处置包情况
*
29.
有无一次性呕吐物应急处置包？
有
无
*
30.
一次性呕吐物应急处置包情况
（查看现场物资并拍照上传）
【请选择4
-
6项】
生产企业
*
产品名称
*
消毒因子：干巾
*
消毒因子：湿巾
*
消毒因子：其他
*
有无过期
*
测氯试纸情况
*
31.
有无测氯试纸？
有
无
*
32.
测氯试纸情况
（查看现场物资并拍照上传）
生产企业
生产企业
产品名称
产品名称
测试浓度范围（mg/L）
测试浓度范围（mg/L）
有无过期
有无过期
请选择
有
无
委托清洁和消毒工作开展情况
*
33.
是否委托
物业公司开展清洁和消毒工作？
是
否
*
34.
委托物业公司开展清洁和消毒工作情况
（问询，查看消毒记录和相关资料）
【
最少
选择3项】
公司名称
*
服务类型：日常清洁
服务类型：日常预防性消毒
服务类型：终末消毒
是否签署委托协议
*
*
35.
是否委托
现场消毒服务机构开展清洁和消毒工作？
是
否
*
36.
委托现场消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况
（问询，查看消毒记录和相关资料）
【
最少
选择4项】
机构名称
*
服务类型：日常清洁
服务类型：日常预防性消毒
服务类型：终末消毒
是否签署委托协议
*
备案情况
*
备案号
*
*
37.
是否委托
空调通风系统消毒机构开展清洁和消毒工作？
是
否
*
38.
委托空调通风系统消毒机构开展清洁和消毒工作情况
（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
机构名称
委托合同
委托合同
请选择
有
无
作业单
作业单
请选择
有
无
作业频次（次/每年）
作业频次（次/每年）
*
39.
是否委托医源性织物清洗消毒服务机构
开展清洁和消毒工作？
是
否
*
40.
委托医源性织物清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况
（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
机构名称
委托合同
委托合同
请选择
有
无
作业单
作业单
请选择
有
无
作业频次（次/每年）
作业频次（次/每年）
*
41.
是否委托二次供水设施清洗消毒服务机构
开展清洁和消毒工作？
是
否
*
42.
委托二次供水设施清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况
（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
机构名称
委托合同
委托合同
请选择
有
无
作业单
作业单
请选择
有
无
作业频次（次/每年）
作业频次（次/每年）
*
43.
是否委托餐饮具清洗消毒服务机构
开展清洁和消毒工作？
是
否
*
44.
委托餐饮具清洗消毒服务机构开展清洁和消毒工作情况
（查看委托合同和作业单、确认机构的资质）
机构名称
机构名称
委托合同
委托合同
请选择
有
无
作业单
作业单
请选择
有
无
作业频次（次/每年）
作业频次（次/每年）
45.
请上传相关文件至zhangzhan@cncdc.org
（消毒剂需拍完整说明书、消毒器械需拍名牌）
*
46.
调查日期？
字体大小
养老机构消毒调查表
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