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腰椎间盘突出症患者社会支持与心理弹性调查问卷
录音中...
您好！这是一份关于腰椎间盘突出症患者社会支持与心理弹性的调查问卷。问卷内容包括您的基本情况、社会支持状况和心理弹性水平等方面。所有数据仅用于研究目的，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄（岁）
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3.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
硕士或以上
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5.
主要照顾者
配偶
子女
父母
自己
祖父母一辈
其他
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6.
有无腰背受伤史
有
没有
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7.
就诊医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
贫困救助
全自费
其他
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8.
生活自理程度
自理
部分自理
不能自理
*
9.
腰椎间盘突出的部位
【多选题】
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
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10.
除腰椎间盘突出症外，有无合并其他的疾病
无
有
*
11.
腰椎间盘突出的部位
【多选题】
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
*
12.
对于腰椎间盘突出症将要采取的治疗方式
保守治疗
手术治疗
*
13.
以前是否因腰椎间盘突出症采取过手术治疗
无
有
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14.
当前腰椎间盘突出症的疼痛程度
无痛(1)
剧痛(10)
社会支持评定
*
15.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
1个也没有
1~2 个
3~5 个
6 个或 6个以上
*
16.
近一年来您和谁住在一起
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
17.
您与邻居关系怎么样
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
18.
您与同事关系怎么样
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
19.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
很少
一般
全力支持
夫妻
夫妻
恋人
恋人
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
20.
过去，在您遇到急难情况时，曾得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源
【多选题】
无任何来源
有来源
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21.
经济支持或解决实际问题的帮助来源（可选多项）
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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22.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
无任何来源
有来源
*
23.
安慰和关心的来源（可选多项）
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
24.
您遇到烦恼时的倾诉方式是怎样
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的 1-2 人诉述
如果朋友主动询问会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
25.
您遇到烦恼时的求助方式是怎样
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
26.
您会积极参加团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动吗
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
心理弹性评定
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27.
我能适应变化
从来不
一直如此
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5
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28.
我有亲密、安全的关系
从来不
一直如此
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29.
有时，命运或上帝能帮忙
从来不
一直如此
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30.
无论发生什么我都能应付
从来不
一直如此
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31.
过去的成功让我有信心面对挑战
从来不
一直如此
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32.
我能看到事情幽默的一面
从来不
一直如此
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33.
应对压力使我感到有力量
从来不
一直如此
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34.
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从来不
一直如此
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35.
事情发生总是有原因的
从来不
一直如此
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36.
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不
一直如此
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37.
我能实现自己的目标
从来不
一直如此
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38.
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从来不
一直如此
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39.
我知道去哪里寻求帮助
从来不
一直如此
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40.
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从来不
一直如此
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41.
我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不
一直如此
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42.
我不会因失败而气馁
从来不
一直如此
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43.
我认为自己是个强有力的人
从来不
一直如此
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44.
我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不
一直如此
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45.
我能处理不快乐的决定
从来不
一直如此
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46.
我不得不按照预感行事
从来不
一直如此
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47.
我有强烈的目的感
从来不
一直如此
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48.
我感觉能掌控自己的生活
从来不
一直如此
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49.
我喜欢挑战
从来不
一直如此
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50.
我努力工作以达到目标
从来不
一直如此
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51.
我对自己的成绩感到骄傲
从来不
一直如此
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