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育龄期女性月经症状困扰调查问卷
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尊敬的受访者：您好！本次问卷为育龄期女性月经相关现状调查，所有答案仅用于学术研究，全程匿名、信息严格保密，请您根据自身真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
第一部分：一般情况调查表
*
1.
年龄
*
2.
民族
汉族
少数民族
*
3.
学校
*
4.
年级
*
5.
专业
*
6.
身高
单位：cm
*
7.
体重
单位：Kg
*
8.
您的月经初潮的年龄（第一次来月经的年龄）
单位：岁
*
9.
您的月经周期是否规律？
很规律
基本规律
不规律
*
10.
平均月经量
少
中
多
*
11.
痛经史
从不
偶尔
经常
*
12.
您的女性亲属是否有痛经？
是
否
*
13.
近三个月是否有性生活？
是
否
*
14.
近三个月您是否使用过激素避孕药？
是
否
*
15.
您是否有生育或流产史？
是
否
第二部分：月经症状困扰量表
*
16.
月经症状情况
没有
极少
有时
频繁
持续
有月经周期不规律的情况吗
有月经周期不规律的情况吗
有月经过多或过少的情况吗
有月经过多或过少的情况吗
经期小腹疼吗
经期小腹疼吗
经期肌肉/骨头/关节疼吗
经期肌肉/骨头/关节疼吗
经期感到腹胀或乳房胀痛吗
经期感到腹胀或乳房胀痛吗
经期有头痛的情况吗
经期有头痛的情况吗
经期是否由于阴道出血而感到不适(如害怕污渍或气味，使用卫生巾的不适)
经期是否由于阴道出血而感到不适(如害怕污渍或气味，使用卫生巾的不适)
经期有恶心或呕吐的经历吗
经期有恶心或呕吐的经历吗
经期有腹泻或便秘的情况吗
经期有腹泻或便秘的情况吗
经期有暴饮暴食或食欲下降的情况吗
经期有暴饮暴食或食欲下降的情况吗
没有
极少
有时
频繁
持续
经期感到过度悲伤吗(容易哭泣，做事缺乏动力，对日常活动失去兴趣)
经期感到过度悲伤吗(容易哭泣，做事缺乏动力，对日常活动失去兴趣)
经期情绪不稳定吗(情绪波动，即使受到很小的刺激也会迅速从一种情绪转变到另一种情绪)
经期情绪不稳定吗(情绪波动，即使受到很小的刺激也会迅速从一种情绪转变到另一种情绪)
经期感到易怒或脾气暴躁吗(感到紧张，无法忍受意外的事件、人或情况，容易生气)
经期感到易怒或脾气暴躁吗(感到紧张，无法忍受意外的事件、人或情况，容易生气)
经期焦虑吗(激动、紧张、极度缺乏安全感或优柔寡断、担心随时会发生不好的事情)
经期焦虑吗(激动、紧张、极度缺乏安全感或优柔寡断、担心随时会发生不好的事情)
经期有做事冲动的情况吗(没有思考或计划就开始行动)
经期有做事冲动的情况吗(没有思考或计划就开始行动)
经期有失眠或嗜睡的情况吗
经期有失眠或嗜睡的情况吗
经期感到没有精力吗(行动迟缓，没有力气)
经期感到没有精力吗(行动迟缓，没有力气)
经期性欲低下吗(性欲减退，缺乏性幻想)
经期性欲低下吗(性欲减退，缺乏性幻想)
经期难以集中注意力吗
经期难以集中注意力吗
*
17.
月经症状严重程度
无
轻微
一般
严重
非常严重
月经周期不规律
月经周期不规律
月经过多或过少
月经过多或过少
经期小腹疼
经期小腹疼
经期肌肉/骨头/关节疼
经期肌肉/骨头/关节疼
经期腹胀或乳房胀痛
经期腹胀或乳房胀痛
经期头痛
经期头痛
经期阴道出血不适
经期阴道出血不适
经期恶心或呕吐
经期恶心或呕吐
经期腹泻或便秘
经期腹泻或便秘
经期暴饮暴食或食欲下降
经期暴饮暴食或食欲下降
无
轻微
一般
严重
非常严重
经期过度悲伤
经期过度悲伤
经期情绪不稳定
经期情绪不稳定
经期易怒或脾气暴躁
经期易怒或脾气暴躁
经期焦虑
经期焦虑
经期做事冲动
经期做事冲动
经期失眠或嗜睡
经期失眠或嗜睡
经期没有精力
经期没有精力
经期性欲低下
经期性欲低下
经期难以集中注意力
经期难以集中注意力
*
18.
月经症状困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
月经周期不规律
月经周期不规律
月经过多或过少
月经过多或过少
经期小腹疼
经期小腹疼
经期肌肉/骨头/关节疼
经期肌肉/骨头/关节疼
经期腹胀或乳房胀痛
经期腹胀或乳房胀痛
经期头痛
经期头痛
经期阴道出血不适
经期阴道出血不适
经期恶心或呕吐
经期恶心或呕吐
经期腹泻或便秘
经期腹泻或便秘
经期暴饮暴食或食欲下降
经期暴饮暴食或食欲下降
完全没有
少许
一些
较多
很多
经期过度悲伤
经期过度悲伤
经期情绪不稳定
经期情绪不稳定
经期易怒或脾气暴躁
经期易怒或脾气暴躁
经期焦虑
经期焦虑
经期做事冲动
经期做事冲动
经期失眠或嗜睡
经期失眠或嗜睡
经期没有精力
经期没有精力
经期性欲低下
经期性欲低下
经期难以集中注意力
经期难以集中注意力
第三部分：月经态度量表
*
19.
月经态度评价
很不同意
不同意
同意
较同意
非常同意
月经期参加运动会影响身体健康
月经期参加运动会影响身体健康
月经期一般比平时容易感到疲乏
月经期一般比平时容易感到疲乏
月经期生理上有不适的反应是正常的
月经期生理上有不适的反应是正常的
月经可以影响女性的正常运动
月经可以影响女性的正常运动
月经期我的感觉是和平常一样健康（反向计分）
月经期我的感觉是和平常一样健康（反向计分）
我不觉得月经影响我参加日常活动
我不觉得月经影响我参加日常活动
月经期一般要避免参加特殊的活动为好
月经期一般要避免参加特殊的活动为好
比起平时，我在经前或经期更容易心烦
比起平时，我在经前或经期更容易心烦
月经不会影响我的学习（反向计分）
月经不会影响我的学习（反向计分）
我觉得月经期对自己的期望值不要太高
我觉得月经期对自己的期望值不要太高
很不同意
不同意
同意
较同意
非常同意
月经期是需要自己忍受痛苦的
月经期是需要自己忍受痛苦的
男性不像女性每个月经受月经的干扰，这对男性来说是有利的一面
男性不像女性每个月经受月经的干扰，这对男性来说是有利的一面
月经来潮时，我期待着月经期赶快结束
月经来潮时，我期待着月经期赶快结束
月经使人分散注意力，关注自己身体上的变化
月经使人分散注意力，关注自己身体上的变化
月经一方面的好处是告知人们没有怀孕
月经一方面的好处是告知人们没有怀孕
月经使人周期性地确认自己是女人
月经使人周期性地确认自己是女人
月经让女性更好地认识自己的身体状况
月经让女性更好地认识自己的身体状况
月经是展示自己生机勃勃的身体的韵律之一
月经是展示自己生机勃勃的身体的韵律之一
规律的月经是展现女性健康的标志
规律的月经是展现女性健康的标志
我一般通过乳房胀痛、腰痛或者其它一些症状，提前知道月经即将来潮
我一般通过乳房胀痛、腰痛或者其它一些症状，提前知道月经即将来潮
很不同意
不同意
同意
较同意
非常同意
我一般通过经前情绪的变化知道月经即将来潮
我一般通过经前情绪的变化知道月经即将来潮
我的情绪不受月经周期的影响（反向计分）
我的情绪不受月经周期的影响（反向计分）
比起平时，经前或经期容易感情不稳
比起平时，经前或经期容易感情不稳
大部分女性在经前或经期体重增加
大部分女性在经前或经期体重增加
对于月经期发生痉挛的现象，一般注意过渡时才成问题
对于月经期发生痉挛的现象，一般注意过渡时才成问题
经前女性感觉情绪不稳是神经性的
经前女性感觉情绪不稳是神经性的
经前期我是察觉不到任何与月经相关的生理变化
经前期我是察觉不到任何与月经相关的生理变化
经常以月经痛苦来发牢骚的女性是想把它当作借口的
经常以月经痛苦来发牢骚的女性是想把它当作借口的
经前期紧张和不稳定都是出自女性自己心理上的感觉
经前期紧张和不稳定都是出自女性自己心理上的感觉
大部分的女性把月经期轻微生理变化想得过于严重
大部分的女性把月经期轻微生理变化想得过于严重
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