老年人群睡眠情况现状调查

尊敬的参与者：

您好！本调查问卷旨在了解您的睡眠现况，所选答案无对错之分，问卷调查结果只用于睡眠障碍的统计学分析。您的参与是完全自愿的，可随时退出本研究。您的所有资料均绝对保密，仅供本研究使用。问卷将以匿名的方式填写，仅作为研究依据，不会给您带来任何不便，请您放心填写。非常感谢您的合作，您的努力将成为此研究的重要资源，衷心感谢您的合作！

第一部分一般资料

*

2.

2、性别:

男

女

*

3.

3、居住地:

*

4.

4、民族:

壮族

汉族

其他

*

5.

5、宗教信仰:

无

有，具体为

*

7.

7、职业:

农民

工人

机关单位工作人员

其他

*

8.

8、婚姻生育状况:

未婚

已婚未育

已婚已育

其他

*

9.

9、您的家庭月收入

<1000 元

1000~3000 元

3001~5000 元

>5000 元

第二部分老年群体睡眠情况调查问卷
下面列出了睡眠障碍相关的问题，以下的问题仅与您过去一个月通常的睡眠习惯有关，请根据自身情况作答。
匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）
第一部分:请选择或填写过去一个月您通常的睡眠习惯。

10.

1. 晚上您通常几点上床睡觉? 点分*

11.

2. 晚上您通常需要多久才能入睡? 分钟*

12.

3. 早晨您通常几点起床? 点分*

13.

4. 早晨您通常每晚实际睡眠的时间为几小时? 小时*

*

14.

过去一个月，您是否因为以下问题而经常睡眠不好：

	0	1	2	3
(a) 不能在30分钟内入睡
(a) 不能在30分钟内入睡	0 1 2 3
(b) 在晚上睡眠中醒来或早醒
(b) 在晚上睡眠中醒来或早醒	0 1 2 3
(c) 晚上起床上洗手间
(c) 晚上起床上洗手间	0 1 2 3
(d) 感觉呼吸不畅
(d) 感觉呼吸不畅	0 1 2 3
(e) 大声咳嗽或打鼾
(e) 大声咳嗽或打鼾	0 1 2 3
(f) 感觉寒冷
(f) 感觉寒冷	0 1 2 3
(g) 感觉太热
(g) 感觉太热	0 1 2 3
(h) 做恶梦
(h) 做恶梦	0 1 2 3
(i) 感觉疼痛
(i) 感觉疼痛	0 1 2 3

*

15.

(j)过去一个月，如有其他睡眠不好的原因，请描述：

*

16.

6. 过去一个月，您认为总的说来，您的睡眠质量:

很好

较好

较差

很差

*

17.

7. 过去一个月，您是否经常服用药物（包括医生处方或者自己决定）来帮助睡眠?

过去一个月未发生

发生<1次/周

发生1-2次/周

发生≥3次/周

*

18.

8. 过去一个月，您是否在开车、吃饭或参加社会活动时感到困倦?

过去一个月未发生

发生<1次/周

发生1-2次/周

发生≥3次/周

*

19.

9. 过去一个月，您在积极完成事情上是否有困难?

没有

有一点困难

比较困难

非常困难

*

20.

10. 您的床伴或室友是否抱怨过您：

	是	否
a) 在睡觉时打鼾声音响亮？
a) 在睡觉时打鼾声音响亮？
b) 在睡觉时呼吸有长时间停顿？
b) 在睡觉时呼吸有长时间停顿？
c) 在睡觉时腿部会抽动或者有痉挛？
c) 在睡觉时腿部会抽动或者有痉挛？
d) 在睡觉时出现意识模糊或不适应状态？
d) 在睡觉时出现意识模糊或不适应状态？
e) 有其他睡不安宁的情况？
e) 有其他睡不安宁的情况？

*

21.

失眠严重指数量表（ISI）

请评估你过去两个星期睡眠问题的严重程度：

1.

没有	轻微	普通	严重	非常严重
a)入睡困难
0 1 2 3 4
b)难以维持睡眠
0 1 2 3 4
c)太早就醒了的问题
0 1 2 3 4

*

22.

2. 你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何？

很满意

很不满意

0
1
2
3
4

*

23.

3. 你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作(例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等等)到哪一个程度?

完全没有妨碍

极为妨碍

0
1
2
3
4

*

24.

4. 你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?

完全不明显

极为明显

0
1
2
3
4

*

25.

5. 你对你现时的睡眠问题有多忧虑/苦恼?

完全没有

非常大

0
1
2
3
4

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