界东社区慢病健康管理随访调查

居民您好！这是一份慢病健康管理随访服务调查问卷，旨在了解您的健康状况和随访情况。请根据您的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。【界牌镇卫生院新村卫生室】联系电话：周15051139638
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1.
您的姓名
2.
您的电话
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3.
本次随访时您是否存在症状
5.
体征测量结果
血压（mmHg）
血压（mmHg）
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体重（kg）
体重（kg）
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心率（次/分）
心率（次/分）
血糖（mmol/L)
血糖（mmol/L)
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6.
平时是否吸烟
不吸烟
吸烟
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8.
平时是否饮酒
不饮酒
饮酒
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10.
平日是否运动
不运动
运动
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12.
近期服用药物名称
药物：
规律
间断
不服药
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13.
服用降血压药物名称【多选题】
厄贝沙坦
厄贝沙坦氢氯噻嗪
缬沙坦
缬沙坦氢氯噻嗪
缬沙坦氨氯地平
苯磺酸氨氯地平
苯磺酸左氨氯地平
硝苯地平
非洛地平片
非洛地平缓释片
其他:
14.
药物照片
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