初一新生学生信息摸底调查问卷

亲爱的家长朋友：

您好！为新学期更好了解孩子，做好班级教育管理工作，开展本次新生信息摸排。本次收集所有信息仅用于

班级内部存档，严格保密，绝不对外公开，请您如实填写，感谢配合。
*
1.
学生的姓名：
*
2.
学生的性别：
男
女
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3.
学生身份证号码
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4.
学生的出生日期：
*
5.
民族
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6.
学生户籍所在地
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7.
学生实际居住地址
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8.

有无药物、食物过敏史

无
有
请填写
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9.
学生身体状况
A.身体健康,无特殊情况
存在慢性疾病
有既往手术史，不适合剧烈运动
其他
*
10.
家庭经济状况
不属于经济困难家庭
低保家庭
原建档立卡(脱贫成员家庭）
其他困难家庭
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11.
父亲姓名：
*
12.
父亲的联系电话
*
13.
父亲职业
*
14.
母亲姓名：
*
15.
母亲的手机号码：
*
16.
母亲职业
*
17.
是否为独生子女
是
否
*
18.
家庭结构状况
双亲共同生活
离异,跟随母亲生活
离异,跟随父亲生活
一方身故单亲家庭
留守儿童
其他情況
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19.

家长是否有意向加入家委会，参与班级事务

愿意正式加入家委会
可以临时帮忙活动，不长期任职
C精力有限，无法参与
*
20.
学生个人特长
*
21.
小学是否担任过职务
否
是
*
22.

学生本人是否愿意新学期竞选班干部

是
否
*
23.

愿意尝试的班委意向岗位

【多选题】
班长
副班长
学习委员
卫生委员
课代表
纪律委员
其他
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24.

孩子性格特质

外向开朗
沉稳内敛
慢执害羞
情绪起伏偏大
其他
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25.

在班级集体中,学生更倾向

默默做
主动组织大家
积极配合别人好自己的事情
视情况而定
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