T2DM患者自我管理行为相关调查问卷

您好，我们正在开展糖尿病患者健康相关情况的研究，需要您花费几分钟时间填写这份问卷。本问卷所有信息仅用于学术研究，会严格保密您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
*
1.
您的年龄
请填写具体岁数，单位：岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4.
您有无子女：，若有，请填写子女数量个。*
*
5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
您的就业状态
在职
退休
无业
其他
*
7.
您的个人月收入
＜1000元
1000-3000元
3001-5000元
＞5000元
*
8.
您的医疗付费方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
*
9.
您的糖尿病病程
＜5年
5-10年
＞10年
*
10.
您目前主要采用的降糖药物治疗方式
口服降糖药物
胰岛素注射
口服降糖药物+胰岛素
*
11.
您最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）结果
请填写具体数值，单位：%
12.
您的身高 cm；体重 kg；体质指数BMI kg/m²*
*
13.
您有无糖尿病并发症【多选题】
无
糖尿病周围神经病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病足
其他
*
14.
您是否规律监测血糖
是
否
*
15.
您是否接受过糖尿病健康教育
是
否
问卷星提供技术支持
举报