儿童评估量表（学校家长）

亲爱的家长，您好！

感谢您的关注与支持。我们是西南大学心理学部研究团队，目前正在开展一项“儿童全面评估”研究，旨在帮助家长了解孩子在认知、情绪、动机、注意力和自我控制等方面的发展情况。

完成问卷后，您将立即获得一份个性化评估报告。

温馨提示：

1.所有信息将严格保密，仅用于本研究，不会对外泄露。
2.问卷题目没有对错之分，请根据实际情况填写。
3.完成问卷约需10—15分钟，支持进度保存，可分多次完成。

感谢您的支持与配合！

孩子的姓名：

孩子的性别：

男

女

孩子是否为独生子女

是

否

孩子的出生日期：



您是孩子的：

妈妈

爸爸

其他抚养者（具体请填写）

您的学历（该项回答将严格保密，若介意可跳过）：

家庭平均月收入（该项回答将严格保密，若介意可跳过）：

孩子是不是确诊的ADHD（注意缺陷多动障碍）？

是

疑似

不是

不清楚

孩子确诊为ADHD的医院是：

孩子确诊的主要类型为：

混合型ADHD

仅注意力缺陷型

仅多动冲动型

不清楚

是否具有其他共患病？

共患病是指一个人同时患有多种疾病的情况，如自闭症、对立违抗障碍、焦虑或抑郁障碍、智力迟缓等等。

无其他共患病

有共患病

孩子有无测过韦氏智力？如果有的话，请填写分值。

有（填写分值）

无

有无服用治疗ADHD的相关药物？

有

无

药物名称是什么【多选题】

专注达

择思达

静灵口服液

其他

停药时间

24h以上

48h以上

3天以上

您和孩子有无接受过与ADHD相关的干预（如：专注力训练、情绪管理课程等）？如果有的话，请填写大致的干预内容：

包括家长和孩子

没有

有

孩子目前就读年级为：

孩子有无休学、退学的经历？

有

无

客观评价一下孩子的日常表现：

	经常	有时	偶尔	从不
是否具有攻击性
是否具有攻击性
日常情绪是否稳定
日常情绪是否稳定
是否能够控制自己的情绪
是否能够控制自己的情绪
是否受同伴欢迎
是否受同伴欢迎
是否存在亲子冲突
是否存在亲子冲突

客观评价一下孩子的成绩表现：

	很好	较好	一般	稍差	很差	无此门课程
总体学习情况
总体学习情况
语文
语文
数学
数学
英语
英语
在班上的等级/相对位置在班上成绩属于什么水平
在班上的等级/相对位置在班上成绩属于什么水平

客观评价一下孩子的社交表现：

	很好	较好	一般	稍差	很差	不适用
与父母的关系
与父母的关系
与兄弟姐妹的关系
与兄弟姐妹的关系
与同伴的关系
与同伴的关系
参加有组织的活动的情况
参加有组织的活动的情况

以下为家长作答页：

您将回答一系列的问题，以测评孩子的行为表现。答案没有对错之分，您只需要根据自己的真实感受作答即可！

以下有一些关于儿童平时表现情况的描述，请您仔细阅读，并根据孩子在最近六个月内的行为表现对以下问题做出选择：

	完全没有	有一点点	还算不多	非常多
在做学校作业或其他活动时，无法专注于细节部分，或出现粗心的错误
在做学校作业或其他活动时，无法专注于细节部分，或出现粗心的错误
很难持续专注于学习任务或其他活动
很难持续专注于学习任务或其他活动
当与他直接说话时似乎没有在听
当与他直接说话时似乎没有在听
没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家庭任务（并非不愿做或不理解）
没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家庭任务（并非不愿做或不理解）
很难组织、规划作业和活动
很难组织、规划作业和活动
避免、不喜欢或不想做需要动脑筋的事情（例如：学校作业、家庭作业）
避免、不喜欢或不想做需要动脑筋的事情（例如：学校作业、家庭作业）
在完成任务或活动中丢失必需的东西（玩具、作业、铅笔或书籍）
在完成任务或活动中丢失必需的东西（玩具、作业、铅笔或书籍）
很容易受外在刺激影响而分心
很容易受外在刺激影响而分心
在日常活动中会忘东西
在日常活动中会忘东西
在座位上玩弄手脚或不好好坐着
在座位上玩弄手脚或不好好坐着

	完全没有	有一点点	还算不多	非常多
在教室或其他必须坐着的场合，会随意离开座位
在教室或其他必须坐着的场合，会随意离开座位
在不适当的场合，乱跑或爬高爬低
在不适当的场合，乱跑或爬高爬低
很难安静地玩耍或参与娱乐活动
很难安静地玩耍或参与娱乐活动
总是一直在动，或是像装了个马达似的动个不停
总是一直在动，或是像装了个马达似的动个不停
话很多
话很多
在问题还没问完前就急着回答
在问题还没问完前就急着回答
在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流
在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流
打断或干扰别人（例如，插嘴或打断别人的工作）
打断或干扰别人（例如，插嘴或打断别人的工作）
发脾气
发脾气
与大人争论
与大人争论

	完全没有	有一点点	还算不多	非常多
主动地反抗或拒绝大人的要求或者规定
主动地反抗或拒绝大人的要求或者规定
故意地做一些事去干扰别人
故意地做一些事去干扰别人
把自己的错误或不良行为归咎于他人
把自己的错误或不良行为归咎于他人
易怒或很容易被他人激怒
易怒或很容易被他人激怒
生气或怨恨
生气或怨恨
易记恨并想要报复
易记恨并想要报复

儿童行为特点问卷(SPSRQ-C)

以下描述了您的孩子最近半年的一些行为表现，“1”代表这个表述“完全不符合”您的孩子；“5”代表这个表述“完全符合”您的孩子，请根据您孩子的实际情况选择相应的选项。这里不存在正确或错误的答案，请您认真阅读每一道题，在理解问题的意思后，尽快作出回答。

	完全不符合	不太符合	有点符合	比较符合	完全符合
1 “希望获得奖励”是您的孩子去做某件事的强烈动机。
1 “希望获得奖励”是您的孩子去做某件事的强烈动机。
2 您的孩子不愿意去寻求那些他/她不确定自己能得到的东西。
2 您的孩子不愿意去寻求那些他/她不确定自己能得到的东西。
3 您的孩子经常是为了得到赞扬才去做某件事。
3 您的孩子经常是为了得到赞扬才去做某件事。
4 您的孩子喜欢成为关注的焦点。
4 您的孩子喜欢成为关注的焦点。
5 您的孩子是个害羞的人。
5 您的孩子是个害羞的人。
6 当您的孩子在群体中时，他/她会尽力让自己显得最聪明或最有趣。
6 当您的孩子在群体中时，他/她会尽力让自己显得最聪明或最有趣。
7 您的孩子会因为害怕尴尬而尽量避免展示他/她的才能。
7 您的孩子会因为害怕尴尬而尽量避免展示他/她的才能。
8 当您的孩子得到他/她想要的东西时，他们会表现的兴奋和有活力。
8 当您的孩子得到他/她想要的东西时，他们会表现的兴奋和有活力。
9 当您的孩子在群体中时，他/她会因为思考说什么而受到困扰。
9 当您的孩子在群体中时，他/她会因为思考说什么而受到困扰。
10 您的孩子会为了获得认可而去做很多事。
10 您的孩子会为了获得认可而去做很多事。

	完全不符合	不太符合	有点符合	比较符合	完全符合
11 即使采用不公平的做法，您的孩子也会为了获得社会地位而去做某件事。
11 即使采用不公平的做法，您的孩子也会为了获得社会地位而去做某件事。
12 您的孩子会害怕遇到新的或者意想不到的状况。
12 您的孩子会害怕遇到新的或者意想不到的状况。
13 您的孩子更喜欢参加能立即获得奖赏的活动。
13 您的孩子更喜欢参加能立即获得奖赏的活动。
14 您的孩子经常难以抵制诱惑而去做一些禁止的事情。
14 您的孩子经常难以抵制诱惑而去做一些禁止的事情。
15 无论何时，您的孩子都会避免去不熟悉的地方。
15 无论何时，您的孩子都会避免去不熟悉的地方。
16 您的孩子喜欢去竞争和做那些他/她能获胜的事情。
16 您的孩子喜欢去竞争和做那些他/她能获胜的事情。
17 您的孩子经常为自己所说过的话或做过的事而担心。
17 您的孩子经常为自己所说过的话或做过的事而担心。
18 与陌生人交谈对您的孩子是件困难的事。
18 与陌生人交谈对您的孩子是件困难的事。
19 您的孩子会尽量避免在群体中发言。
19 您的孩子会尽量避免在群体中发言。
20 您的孩子停止一项有趣的活动有很大困难。
20 您的孩子停止一项有趣的活动有很大困难。

	完全不符合	不太符合	有点符合	比较符合	完全符合
21 如果不是因为害怕，您的孩子能做更多的事情。
21 如果不是因为害怕，您的孩子能做更多的事情。
22 您的孩子有时会为了马上得到回报而去做某些事。
22 您的孩子有时会为了马上得到回报而去做某些事。
23 与周围同龄的孩子相比，您的孩子有更多的担忧。
23 与周围同龄的孩子相比，您的孩子有更多的担忧。
24 在有吸引力的活动面前，您的孩子的注意力很难集中在作业上
24 在有吸引力的活动面前，您的孩子的注意力很难集中在作业上
25 您的孩子为了获得奖赏会采取冒险的行为。
25 您的孩子为了获得奖赏会采取冒险的行为。
26 您的孩子会因为害怕被拒绝或反对，而经常克制不做那些他/她喜欢做的事。
26 您的孩子会因为害怕被拒绝或反对，而经常克制不做那些他/她喜欢做的事。
27 您的孩子喜欢竞争性的活动。
27 您的孩子喜欢竞争性的活动。
28 您的孩子不会害怕遇到新的或者意想不到的状况。
28 您的孩子不会害怕遇到新的或者意想不到的状况。
29 您的孩子希望成为有社会影响力的人。
29 您的孩子希望成为有社会影响力的人。
30 您的孩子会因为害怕陷入尴尬，而经常克制不做某事。
30 您的孩子会因为害怕陷入尴尬，而经常克制不做某事。
31 即使会有危险，您的孩子仍然喜欢向别人展示他/她的体能。
31 即使会有危险，您的孩子仍然喜欢向别人展示他/她的体能。
32 如果您的孩子认为一些不好的事情将会发生，他会变得非常激动。
32 如果您的孩子认为一些不好的事情将会发生，他会变得非常激动。
33 您的孩子渴望刺激和新的感官体验。
33 您的孩子渴望刺激和新的感官体验。
34 批评或责骂对您的孩子的伤害非常大。
34 批评或责骂对您的孩子的伤害非常大。

中国的首都是

重庆

北京

上海

天津

以下描述了您的孩子最近半年的一些行为表现，“1”代表这个表述“完全不符合”您的孩子；“5”代表这下面是关于亲子关系的一些描述，＂1＂至＂5＂表示你认为句子的描述与你的符合程度，请根据你的实际情况做出回答，请您选择符合实际情况的选项。

	非常不符合	不符合	不一定	符合	非常符合
1 不管我的工作或生活再忙碌，每天我都会留一些时间陪伴孩子。
1 不管我的工作或生活再忙碌，每天我都会留一些时间陪伴孩子。
2 我能经常保持愉快的心情和孩子相处。
2 我能经常保持愉快的心情和孩子相处。
3 孩子说话时，我能耐心专注的听完。
3 孩子说话时，我能耐心专注的听完。
4我能经常和孩子有亲密的接触（如摸头、拍肩、拍手、相互拥抱）。
4我能经常和孩子有亲密的接触（如摸头、拍肩、拍手、相互拥抱）。
5 我与孩子谈话时，我能了解孩子内心真正的感受。
5 我与孩子谈话时，我能了解孩子内心真正的感受。
6 我满意我目前的家庭和孩子的状况。
6 我满意我目前的家庭和孩子的状况。
7 孩子有良好表现，我会赞美他（她）。
7 孩子有良好表现，我会赞美他（她）。
8 和孩子谈话时，我甚少使用“你应该”、“你最好，否则”、“你再不，我就”的话和孩子交谈。
8 和孩子谈话时，我甚少使用“你应该”、“你最好，否则”、“你再不，我就”的话和孩子交谈。
9 我觉得孩子的生活比成绩好更重要。
9 我觉得孩子的生活比成绩好更重要。
10 我经常给孩子充裕的时间处理自己的事情，避免催促孩子。
10 我经常给孩子充裕的时间处理自己的事情，避免催促孩子。

	非常不符合	不符合	不一定	符合	非常符合
11 不论孩子发生什么事，我都能以孩子的立场，分享孩子内心的感受。
11 不论孩子发生什么事，我都能以孩子的立场，分享孩子内心的感受。
12 亲子之间有冲突时，我不认为一定是孩子的错。
12 亲子之间有冲突时，我不认为一定是孩子的错。
13 我了解孩子内心的喜好和厌恶。
13 我了解孩子内心的喜好和厌恶。
14 我认为孩子犯错和惹麻烦是成长必经的过程。
14 我认为孩子犯错和惹麻烦是成长必经的过程。
15 即使孩子犯了错，我也不会因此就认为他（她）是个坏孩子。
15 即使孩子犯了错，我也不会因此就认为他（她）是个坏孩子。
16 我要求孩子做的事情，我自己都能做到。
16 我要求孩子做的事情，我自己都能做到。
17 我答应孩子的事情，我一定都会履行。
17 我答应孩子的事情，我一定都会履行。
18 我能给孩子自主空间，决定自己的事。
18 我能给孩子自主空间，决定自己的事。
19 我会想要控制孩子所做的每一件事。
19 我会想要控制孩子所做的每一件事。
20 我觉得孩子的成绩好比生活好更重要。
20 我觉得孩子的成绩好比生活好更重要。
21 除非孩子在我身边，否则无法照顾自己。
21 除非孩子在我身边，否则无法照顾自己。
22 孩子愿意主动告诉我，她（他）在外面发生的事情和内心感受。
22 孩子愿意主动告诉我，她（他）在外面发生的事情和内心感受。
23 我甚少批评或指责孩子的想法。
23 我甚少批评或指责孩子的想法。
24.此题请选非常不符合。
24.此题请选非常不符合。

SDQ

请仔细阅读下面的句子，根据孩子日常的真实表现选择恰当的选项。

	不符合	有点符合	完全符合
能体谅别人的感受
能体谅别人的感受
不安定、过分活跃，不能长久安静
不安定、过分活跃，不能长久安静
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
经常发脾气或大吵大闹
经常发脾气或大吵大闹
很孤独，经常自己玩
很孤独，经常自己玩
一般来说比较顺从，通常是大人要求做的都肯做
一般来说比较顺从，通常是大人要求做的都肯做
有很多担忧，经常表现出忧虑
有很多担忧，经常表现出忧虑
如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
经常坐立不安或躁动
经常坐立不安或躁动

	不符合	有点符合	完全符合
至少有一个好朋友
至少有一个好朋友
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
经常不高兴、情绪低落或哭泣
经常不高兴、情绪低落或哭泣
一般来说，受别的小孩所喜欢
一般来说，受别的小孩所喜欢
容易分心，注意力不集中
容易分心，注意力不集中
在新的情况下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
在新的情况下，会紧张或爱粘人，容易失去信心
对年纪小的小孩和善
对年纪小的小孩和善
经常撒谎或欺骗
经常撒谎或欺骗
受别的小孩作弄或欺负
受别的小孩作弄或欺负
经常自愿帮助别人(父母、老师或其他小孩)
经常自愿帮助别人(父母、老师或其他小孩)

	不符合	有点符合	完全符合
做事前会想清楚
做事前会想清楚
会从家里、学校或其他地方偷东西
会从家里、学校或其他地方偷东西
跟大人相处比跟小孩相处融洽
跟大人相处比跟小孩相处融洽
对很多事物感到害怕，容易受惊吓
对很多事物感到害怕，容易受惊吓
做事情能坚持到底，注意力持久
做事情能坚持到底，注意力持久
此题请选不符合
此题请选不符合

问卷星提供技术支持

	从不	极少	偶尔	有时	常常	经常	总是
他/她会主动与让自己感到重要的人交往。
他/她会主动与让自己感到重要的人交往。
当人们表达他/她很重要时，他/她会很开心。
当人们表达他/她很重要时，他/她会很开心。

	从不	极少	偶尔	有时	常常	经常	总是
他/她想向别人展示自己学到的新东西。
他/她想向别人展示自己学到的新东西。
当人们对他/她学到的新知识感到赞叹时，他/她会很开心。
当人们对他/她学到的新知识感到赞叹时，他/她会很开心。

	从不	极少	偶尔	有时	常常	经常	总是
他/她会做一些事来让别人对自己印象深刻。
他/她会做一些事来让别人对自己印象深刻。
当别人对他/她的能力感到佩服时，他/她会很高兴。
当别人对他/她的能力感到佩服时，他/她会很高兴。

	从不	极少	偶尔	有时	常常	经常	总是
他/她会重复被表扬的行为，以为了再次获得表扬。
他/她会重复被表扬的行为，以为了再次获得表扬。
当别人表扬他/她时，他/她会很高兴。
当别人表扬他/她时，他/她会很高兴。

	从不	极少	偶尔	有时	常常	经常	总是
他/她会尝试吸引别人的注意力。
他/她会尝试吸引别人的注意力。
当别人关注他/她时，他/她会很开心。
当别人关注他/她时，他/她会很开心。

	1完全不符合	2	3	4不确定	5	6	7完全符合
1 您的孩子可以注意到环境中细微的事物发生了变化。
1 您的孩子可以注意到环境中细微的事物发生了变化。
2 巨大的吵闹声会让您的孩子感觉不舒服。
2 巨大的吵闹声会让您的孩子感觉不舒服。
3 您的孩子喜欢好闻的气味。
3 您的孩子喜欢好闻的气味。
4 当您的孩子必须在很短的时间内做很多事情时，他/她会感到紧张。
4 当您的孩子必须在很短的时间内做很多事情时，他/她会感到紧张。
5 某些音乐可以让您的孩子非常开心。
5 某些音乐可以让您的孩子非常开心。
6 您的孩子喜欢不好吃的味道。
6 您的孩子喜欢不好吃的味道。
7 当人们想让孩子立刻做很多事情时，您的孩子会很恼怒。
7 当人们想让孩子立刻做很多事情时，您的孩子会很恼怒。
8 您的孩子不喜欢观看有很多暴力内容的电视节目。
8 您的孩子不喜欢观看有很多暴力内容的电视节目。
9 当有很多事情要同时做的时候，您的孩子感觉不开心。
9 当有很多事情要同时做的时候，您的孩子感觉不开心。
10 您的孩子不喜欢生活发生变化。
10 您的孩子不喜欢生活发生变化。
11 您的孩子喜欢好吃的味道。
11 您的孩子喜欢好吃的味道。
12 您的孩子不喜欢巨大的吵闹声。
12 您的孩子不喜欢巨大的吵闹声。
13 当有人观察孩子时，您的孩子会感到紧张。这使孩子的表现比平常更糟糕。
13 当有人观察孩子时，您的孩子会感到紧张。这使孩子的表现比平常更糟糕。