患者一般资料:[复制]

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您的名字
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您配偶的名字
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1:性别:
1男
2女
2:年龄岁*
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3:婚姻状况:
1已婚
2未婚
3离异/丧偶
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4:文化程度:
1小学及以下
2初中
3高中/中专
4大专及以上
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5:工作状况:
1在职
2离职
3退休
4其他
6:医疗费用支付方式:○1城镇居民医保 ○2职工医保 ○3自费 ○4其他*
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7:卒中类型:
1缺血型
2出血型
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8:卒中次数:
1次
2次及以上
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9:病程（年）:＜1 1-2 ＞3
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10:合并症:
1有
2无
11:日常活动能力:ADL:分*
您如何与您的伴侣沟通压力
请根据此题目回答1-4题
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我让他/她知道，我很感谢他/她实际的支持、建议和帮助。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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但我做得还不够好或者当我遇到问题时，我会通过我的行为让他/她知道
极少
很少
有时
经常
非常频繁。
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我坦诚地告诉他/她我的真实感受并会感谢他/她支持。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
当您有压力时，您的伴侣如何做? 
 请根据此题目回答5-15题
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他/她能感受并理解我的压力
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她会告诉我他/她在我身边
极少
很少
有时
经常
非常频繁。
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他/她责备我没有很好地应对压力
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她帮助我从不同角度看待压力情景。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她主要倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她没有认真对待我的压力。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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11．他/她提供支持，但是不情愿或不积极。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当我太忙时，他/她可以帮助我。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当我有压力时，他/她倾向于回避。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
当您的伴侣有压力时，他/她如何与您沟通?
请根据此题目回答16-19题
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他/她让我知道了他/她感谢我实际的支持，建议，和帮助
极少
很少
有时
经常
非常频繁。
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当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当他/她做得还不够好，或者当他/她有问题时，他/她会通过他/她的行动告诉我。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
当您的伴侣有压力时，您如何做?
请根据此题目回答20-30题
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我对他/她的压力表示同情和理解。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我会告诉他/她，我就在他/她身边。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我责备他/她没有很好应对压力。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情景。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我主要倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我没有认真对待他/她的压力。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当他/她有压力时，我倾向于回避。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的事。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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当他/她感到有太多事情要做时，我会帮助他/她。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
当您与您的伴侣有压力时，你们如何做?
请根据此题目回答31-35题
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我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我们互相帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩，一起沐浴或听音乐。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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35．我们彼此深爱对方，可以用爱的方式应对压力。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
作为一对伴侣，您如何评价你们的应对方式
请根据此题目回答36-37题
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我对我的伴侣提供的支持，以及我们一起应对压力的方式感到满意。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我对我的伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
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我们家能够灵活应对突发事件
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够澄清因言行不当对彼此的伤害，并获得对方的谅解。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们家能够适应外界带给我们的各种挑战。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们家愿意接受新的做事方式。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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家庭成员之间能够彼此相互理解。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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困难时，我们会向邻居寻求帮助和支援。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们相信能够处理我们遇到的问题。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们彼此不了解时，能要求对方做出解释说明。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们家能够真诚和坦率的对待彼此。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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在家里我们可以发脾气，且能得到家人的谅解。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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家庭发生矛盾时，家人间能够相互谦让取得妥协。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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在承担损失方面，我们能够处理家庭成员间的分歧。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够一起解决重大问题。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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即使祸不单行，我们依然可以挺过去。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够一起讨论家庭成员之间应如何沟通。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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作为一个家庭，我们能够度过难关。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够相互协商做出家庭决策。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够明确问题并加以解决。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够一起讨论家庭遇到的问题，并能够达成让我们都满意的解决方案。
非常不同意
不同意
同意
非常同意.
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我们会一起讨论家庭遇到的问题，知道我们获得一个解决方案
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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在我家，遇到问题时人人都可以自由地表达自己的观点。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们愿意为解决问题，付出时间和精力。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们有能力解决我们家遇到地问题。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们知道我们对朋友来说是重要的。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够从彼此的错误中吸取教训。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够分担家庭责任。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们坚信即使处在困难时期，问题能够解决。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们尝试各种新方法解决问题。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们能够理解其他家庭成员传达的信息
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
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