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1.
编号
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2.
手术日期
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3.
姓名
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4.
性别
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5.
年龄
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6.
术别
A.1.右侧R
B.2.左侧L
C.3.双侧 R,L
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7.
术侧术中诊断是否是胆脂瘤
否
是
*
8.
胆脂瘤类型
中耳
颞骨
岩尖
其他
*
9.
对侧耳是否正常
正常
不正常
*
10.
对侧耳诊断
*
11.
术后诊断
【多选题】
0.0异常
1.慢性化脓性中耳炎(静止期)
2.慢性化脓性中耳炎(潮湿期)
3.中耳胆脂瘤(上皮型)
4.中耳胆脂瘤(团块型)
5.鼓室硬化症
6.粘连性中耳炎
7.中耳胆固醇肉芽肿
8.鼓室成形术后
9.真菌性外耳道炎
10 其他 手写名称
*
*
12.
手术名称
【多选题】
1.耳内镜下鼓室成形I型
2.耳内镜下鼓室成形II型(PORP)
3.耳内镜下鼓室成形III型(TORP)
4.显微镜开放鼓室成形I型
5.显微镜开放鼓室成形II型(PORP)
6.显微镜开放鼓室成形III型(TORP)
7.显微镜完壁式鼓室成形术
8.耳内镜联合耳后切口鼓室成形术
9.耳内镜联合耳内切口鼓室成形术:
10.双镜联合鼓室成形术
11.水下磨骨
12.耳屏取软骨术
13.外耳道成形术
14.部分乳突切除术
15.乳突缩窄术
16.显微镜下听骨链重建术(PORP)
17.显微镜下听骨链重建术(TORP)
18.上鼓室切开
19.内镜下人工镫骨植入
20.内镜下鼓膜置管术
若0上述名称 手写
*
*
13.
术中是否做外耳道成形
未做
刮匙
水下磨骨
*
14.
术中是否打开鼓窦
否
耳内镜经外耳道打开
耳后切口经乳突打开
*
15.
术中是否跟换听骨
否
人工-PORP
人工-TORP
piston
自体听骨
*
16.
听骨种类
*
17.
术耳耳道情况
A.正常干燥
B.潮湿(粘性分泌物)
C.霉菌痂皮(干燥)
D.霉菌团块(潮湿)
E.活动性流脓)
*
18.
术中培养结果
【多选题】
0 未培养
1.耐药葡萄球菌(除MRSA)
2..非耐药葡萄球菌
3.耐药绿脓杆菌
4.非耐药绿脓杆菌
5.MRSA.正常干燥
6.其他细菌
7.曲霉菌
8.其他真菌
*
9 阴性
*
19.
影像学编号P
需要下载术前和术后CT、MRI、听力、耳内镜
*
20.
耳部是否行MRI
需要下载术前和术后CT、MRI、听力、耳内镜
否
是
*
21.
术前MRI时间
需要下载术前和术后CT、MRI、听力、耳内镜
*
22.
MRI描述(报告上)
需要下载术前和术后CT、MRI、听力、耳内镜
*
23.
术后MRI时间
*
24.
MRI描述(报告上)
*
25.
耳部是否行CT
否
是
*
26.
术前CT时间
*
27.
CT描述(报告上)
*
28.
术后CT时间
*
29.
CT描述(报告上)
*
30.
术前CT
影像片子鼓窦/鼓室/乳突是否有软组织灶
否
是
*
31.
术前CT
影像学片子读取软组织病灶部位
【多选题】
0.0病灶
1.鼓室腔(包括中鼓室/鼓室窦/咽鼓管口)
2.上鼓室(包括前上鼓室/管上隐窝)
3.鼓窦入口
4.鼓窦
5.乳突气房
6.镫骨周围
*
32.
【术前】耳内镜时间
*
33.
术前“术侧”耳内镜描述
*
34.
【术后】耳内镜时间
*
35.
术后“术侧”耳内镜描述
*
36.
【术前】听力时间
*
37.
术侧
A.1.右侧R
B.2.左侧L
C.3.双侧 R,L
*
38.
平均气导(PTA)
*
39.
125HZ
*
40.
250HZ
*
41.
500HZ
*
42.
1KHZ
*
43.
2KHZ
*
44.
4KHZ
*
45.
8KHZ
*
46.
平均骨导(PTA)
*
47.
250HZ
*
48.
500HZ
*
49.
1KHZ
*
50.
2KHZ
*
51.
4KHZ
*
52.
【术后】听力时间
*
53.
术侧
A.1.右侧R,
B.2.左侧L
C.3.双侧 R,L
*
54.
平均气导(PTA)
*
55.
125HZ
*
56.
250HZ
*
57.
500HZ
*
58.
1KHZ
*
59.
2KHZ
*
60.
4KHZ
*
61.
8KHZ
*
62.
平均骨导(PTA)
*
63.
250HZ
*
64.
500HZ
*
65.
1KHZ
*
66.
2KHZ
*
67.
4KHZ
*
68.
复诊次数(描述出耳部症状)
1
1
2
2
3
3
4
4
评价对象得分
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