老年人健康信息获取方式问卷调查

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1.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3.
3. 您的文化程度：
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
4. 您退休前的职业（或主要工作）：
A. 企事业单位人员/公务员
B. 工人/商业服务人员
C. 农民
D. 自由职业/个体户
E. 其他
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5.
5. 您的居住情况：
A. 独居
B. 与老伴同住
C. 与子女同住
D. 养老机构
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6.
6. 您每月的个人收入情况：
A. 1000元以下
B. 1000-3000元
C. 3000-5000元
D. 5000元以上
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7.
7. 您目前的自评健康状况：
A. 非常差
B. 较差
C. 一般
D. 较好
E. 非常好
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8.
1. 整体自主健康自评：
非常好
较好
一般
较差
很差
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9.
2. 现患慢性疾病（可多选）：【多选题】
高血压
确诊年限：______年
冠心病
确诊年限：____年
脑梗死
发病时长：个月
糖尿病
高血脂
其他：
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10.
3. 疾病后遗症情况：
是（右侧肢体）
否
肢体肌力等级：______级
言语清晰
言语不清、表达费力
失语
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11.
4. 既往疾病史：
既往重大外伤史：
既往住院手术史：
有
无
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12.
5. 家族疾病史：
脑出血
高血压
糖尿病
其他
不详
有心脑血管疾病聚集发病
有糖尿病聚集发病
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13.
6. 婚育史：
子女数量：子______女
子女居住与照护情况：__
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14.
（1）日常饮食口味：
清淡少盐少油
口味偏咸
口味油腻、喜食肥肉
喜甜食
（2）肉类摄入偏好：
每日必吃肉类，偏爱肥肉
少量吃肉
荤素均衡
以素食为主
（3）进食自理能力：
可独立稳定进食，无洒落
进食经常饭菜洒落
需要他人协助喂食
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15.
（1）日常下床活动情况：
每日规律主动下床活动、简单锻炼
需要他人搀扶，可短时间下床
不愿下床，长期卧床/久坐轮椅
（2）每周户外活动频率：
每天
3-5天
1-2天
几乎从不外出
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16.
□无吸烟、饮酒等不良嗜好
既往吸烟，现已戒除
目前仍吸烟
长期饮酒
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17.
（1）每日平均睡眠时长：
＜5小时
5-7小时
7-9小时
＞9小时
（2）睡眠质量：
入睡顺畅、整夜安稳
偶尔失眠、易惊醒
长期入睡困难、睡眠差
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18.
（1）患病后情绪性格变化：
情绪平稳、性格无明显改变
脾气变得暴躁、极易烦躁、爱发脾气
情绪低落、沉默寡言
焦虑、紧张不安
（2）日常心理状态感受：
心态平和、适应良好
因病致残自卑、消极
对照护家属易产生负面情绪、频繁发火
19.
1. 身高： cm*
20.
2. 体重： kg*
21.
4. 静息血压：收缩压mmHg 舒张压mmHg*
22.
5. 心率：次/分*
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23.
1. 长期用药依从性：
每日按时按量规律服药
经常忘记服药、漏服
自行增减药量、停药
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24.
2. 血压等指标定期监测：
每日规律监测
每周监测2-3次
偶尔监测
从不监测
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