《老年黄斑变性健康知识宣讲》调查问卷

您好！为了解您对老年黄斑变性相关健康知识的认知程度以及对健康宣讲活动的需求，我们开展本次问卷调查。您的回答对我们改进宣讲内容和形式非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄段

*

3.

您是否有直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患老年黄斑变性

是

否

不清楚

*

4.

您之前是否听说过“老年黄斑变性”

非常熟悉

听说过，有一定了解

听说过，但不了解

从未听说过

*

6.

您认为老年黄斑变性的高发人群是

儿童

青少年

中年人

老年人

*

7.

您认为以下哪些因素可能与老年黄斑变性的发生有关

	是	否	不确定
年龄增长
年龄增长
吸烟
吸烟
长期暴露于紫外线
长期暴露于紫外线
高血压
高血压
高血脂
高血脂
糖尿病
糖尿病
家族遗传
家族遗传
饮食习惯（如高油高盐）
饮食习惯（如高油高盐）

*

8.

您了解老年黄斑变性的筛查方法吗

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

*

9.

您是否定期进行眼部检查（每年或每两年一次）

是，规律检查

偶尔检查

从未检查过

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