营养咨询信息调查问卷

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1.姓名:
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2.性别:
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3.年龄:
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4.身高:
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5.体重:
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6.目标:
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7.最近一年是否体检？
是
否
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8.最近五年是否有住院或手术？
是
否
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9.是否每日服用药物？
是
否
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10.你一日三餐是外卖还是自己做?
外卖
自己做
都有
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11.如果有，你一天会吃几顿外卖？（包括加餐）
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12.是否有食物过敏？
是
否
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13.有没有除了过敏原因之外特别不喜欢吃的食物?
是
否
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14.以马克杯（400ml）为标准，你一天喝多少杯?
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15.你饮水的主要来源?【最多选择2项】
咖啡
水
茶
饮料
牛奶
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16.你日常小便颜色更接近于哪一个?
1
2
3
4
5
6
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17.过去一个月，日常入睡时间是几点?
22点半之前
23-1点之间
1点之后
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18.过去一个月，日常睡醒时间是几点?
6点之前
7-8
9-10
11点之后
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19.过去一个月，你的夜晚平均睡眠时长是多少?（排除特殊情况如加班，出差）
小于6小时
7-8小时
大于9小时
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20.回忆一下，过往一个月中，你是否有频繁起夜的情况出现?
是
否
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21.回忆一下，过往一个月中，你是否有做梦的情况?
是
否
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22.回忆一下，过往一个月中，你是否有白天补觉的情况?
是
否
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23.如果有白天补觉的情况，时长是多少?
半小时之内
1-2小时
2小时以上
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24.回忆一下，过往一个月中，你是否有睡前刷手机的情况?
是
否
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25.过去一个月，你是否有超过30分钟仍不能入睡或失眠的情况？（有一项就选是）
是
否
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26.一般情况下，你的工作时长通常是8-9小时?
是
否
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27.你的工作时间固定吗，是否有倒班?
是
否
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28.你的工作状态是?
久坐少动的伏案工作
轻微体力活动
中等体力劳动（如现场拍摄搭建等）
重体力劳动（如健身教练）
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29.你日常通勤方式是?可多选【多选题】
步行
骑行
公交
自驾/打车
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30.你的通勤时长是?
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
大于2小时
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31.你日常有运动习惯吗?
是
否
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32.你平时的运动项目是?
跑步骑行
跳舞跳操
瑜伽游泳
力量抗阻
综合体能训练
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33.你每周的运动频率是?
1-2次
2-3次
3-4次
大于5次
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34.你每次的运动时长是?
1小时以内
1-2小时
2小时以上
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35.你参与以下哪些日常活动？【多选题】
打扫庭院/打扫卫生
超市采购/菜场买菜
日常散步遛狗
通勤换乘
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36.你是否经常感觉疲劳?
从来没有
有时有
经常有
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37.你是否经常有忘记随身物品如手机放哪的问题?
是
否
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38.你是否感到学习某种新技能的能力变慢?
是
否
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39.相较于一年前，你对数字的记忆能力是否下降，如电话号码，取件码，密码之类?
是
否
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40.你是否经常感觉身体关节不适、无力、紧绷、卡压？例如肩颈、后背，腰腿膝盖，有一项就选是?
是
否
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