ART问卷调查（女性）

编号：

填写日期：     年     月       日

孕周：        周 ＋        天

调查方式：        现场填写       研究人员询问填写


填写说明：本问卷用于了解ART成功受孕女性在孕早期的心理状态、生活方式、环境暴露及相关健康信息。除量表另有说明外，生活方式和环境暴露问题主要回忆过去3个月的情况。
第一部分：基本信息（A）
A1.姓名：*
A2.家庭常居住地（近3年）：
省市区/县
*
*
A3.年龄（周岁）
 （从18到60）
*
A4.身高（厘米）
 （从100到240）
A5.孕前体重： 千克(kg)    
     当前体重： 千克(kg)
*
*
A6.您的职业是：
无业/待业
工人
农民
个体/自由职业
企业职员
机关事业单位人员
医务人员
教师/科研人员
其他：__________
*
A7. 您现在主要使用哪种医保或医疗保障？
职工医保
居民医保/新农合
公费医疗
商业保险
没有医保，自费
其他：__________
不清楚
*

A8.您的居住地属于？

农村
城市
*

A9.您的家庭人均年收入是（万元）？

<2.5万元
2.5-5万元
5-10万元
≥10万元
不清楚/不愿回答
*

A10.您的受教育情况是？

小学及以下
初中
高中/中专
本科及以上

第二部分：抑郁症状评价（B）

您正处于孕期，我们想了解您的感受，请选择一个最能反映您过去7天感受的答案，而不仅仅是您今天的感受，下面是一个示例，供您参考。

*
B1、最近 2 周里，我做什么事情都没有兴趣，没有意思。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B2、最近 2 周里，我心情低落，沮丧，或者没有希望。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B3、最近 2 周里，我睡不着，睡不踏实，或者睡得太多。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B4、最近 2 周里，我觉得疲惫，没劲。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B5、最近 2 周里，我没有胃口，或者吃得太多。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B6、最近 2 周里，我对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让我或我的家人感到失望。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B7、最近 2 周里，我无法专心做事，比如读书、看报或者看电视。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B8、最近 2 周里，自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天
*
B9、最近 2 周里，我有过轻生的念头， 或者伤害自己的想法。
完全没有
几天
一半以上天数
几乎每天

第三部分：焦虑症状评价(C)

*

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后选择

符合您的选项
没有有几天一半时间以上几乎天天
C1.感到不安，担心及烦躁
C1.感到不安，担心及烦躁
C2.不能停止担心，或控制不了担心
C2.不能停止担心，或控制不了担心
C3.对各种各样的事情过度担心
C3.对各种各样的事情过度担心
C4.很紧张，很难放松下来
C4.很紧张，很难放松下来
C5.非常焦躁，以至无法静坐
C5.非常焦躁，以至无法静坐
C6.变得容易烦恼或易被激怒
C6.变得容易烦恼或易被激怒
C7.感到好像有什么可怕的事会发生
C7.感到好像有什么可怕的事会发生
第四部分：生活方式（D）
*
D1.您经常吸烟吗?平均每天至少一支，连续半年以上。
从不吸烟
孕前已戒烟
孕前吸烟，确认妊娠后已戒
孕前和孕后均吸烟
*
D2.过去3个月，您在家或者单位是否接触二手烟?
否
是
*
D3.过去3个月，您是否喝酒?
否
是，但确认妊娠后已停止
是，确认妊娠后仍有饮酒（每周1次及以上）
*
D4.过去3个月，您平均每周的咖啡摄入情况（杯）？
从不
1-6 杯
7-12 杯
≥13杯
*

D5.过去3个月，您平均每周饮用含糖饮料的（奶茶/果汁/可乐等）情况（杯/瓶）？

从不
＜1杯/瓶
1–3 杯/瓶
≥4 杯/瓶
*

D6.近三个月，您是否服用过叶酸？

否
是，偶尔服用
是，基本每天都服用
*
D7.过去3个月，您工作之余参加体育锻炼的次数?
几乎不参加
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天都锻炼
*
D8.过去一个月，您平均每天睡眠时间：
＜6小时
6–＜7小时
7–＜8小时
≥8小时
*

D9. 您的工作中是否长期（≥1年）接触以下有害因素？（可多选）

【最少选择1项】
无
粉尘
噪音
高温
化学毒物/有机溶剂
辐射
其他
*
D10.您住所装修与通风情况?
未进行装修
居住在新装修的房屋中，装修完成至入住的时间间隔小于3个月
居住在新装修的房屋中，装修完成至入住的时间间隔大于3个月

第五部分：环境暴露（E）

*
E1. 过去3个月，您使用杀虫剂，包括蚊香、杀虫喷雾、灭蟑螂药等的频率:
几乎不用
每月1–2次
每周1–2次
每周3–5次
每天或几乎每天
*
E2. 过去3个月，您使用清洁剂，包括洗洁精、洗衣液、洁厕灵、消毒剂等的频率:
几乎不用
每月1–2次
每周1–2次
每周3–5次
每天或几乎每天
*
E3. 过去3个月，您使用塑料制品，如保鲜膜、保鲜袋、保鲜盒储存食物的频率:
几乎不用
每周<3次
每周4–7次
每周>7次
*
E4. 过去3个月，您食用外卖或一次性餐盒包装食物的频率:
几乎不吃
每周<3次
每周4–7次
每周>7次
*
E5. 您日常饮用水的主要来源:
自来水，未过滤
自来水，经净水器过滤
瓶装水
桶装水
其他
*
E6. 过去3个月，您每周食用鱼类、贝类等水产类食物的频率:
几乎不吃
每周<3次
每周4–7次
每周>7次
*
E7. 过去3个月，您是否规律使用以下个人洗护及护理用品？规律使用指平均每周至少使用1次。 
未使用或很少使用主要使用普通日常用品主要使用孕妇专用用品两类均有使用不清楚
a.洗发/护发用品，如洗发水、护发素
a.洗发/护发用品，如洗发水、护发素
b.沐浴/身体清洁用品，如沐浴露、香皂
b.沐浴/身体清洁用品，如沐浴露、香皂
c.面部或身体护肤用品，如面霜、乳液、精华、身体乳、护手霜
c.面部或身体护肤用品，如面霜、乳液、精华、身体乳、护手霜
d.防晒用品，如防晒霜、防晒喷雾
d.防晒用品，如防晒霜、防晒喷雾
e.彩妆或卸妆用品，如粉底、口红、眼妆、卸妆产品
e.彩妆或卸妆用品，如粉底、口红、眼妆、卸妆产品
f.香氛类用品，如香水、香薰精油
f.香氛类用品，如香水、香薰精油
*
E8.过去3个月，您是否进行过以下美容或美发行为？（可多选）
【多选题】
均未进行
染发
烫发/拉直/软化
美甲/建构
医美项目，如激光、光子嫩肤、注射类项目等
其他：__________
*
E9.确认妊娠后，您是否改变过个人洗护及护理用品的使用？（可多选）【多选题】
没有明显变化
改用了孕妇专用产品
减少了护肤品、彩妆或香氛类用品使用
停止使用部分产品，如染发、烫发、美甲、香水等
不清楚/记不清
*
E10. 如方便，请填写您最常使用的1–2种洗护或护肤产品名称/品牌。
【多选题】
1.
2.
不记得/不方便填写
第六部分：健康与治疗信息（F）
F1.您的月经史
 
 
F1a.初潮年龄: 岁*
F1c.在未使用激素类药物的情况下经期持续： 天
*
F1b.在未使用激素类药物的情况下您的月经周期: 天*
*

F1d.在未使用激素类药物的情况下，月经是否规律：

否
是
*
F2.您既往是否有流产史?
否
是
不清楚
*
F3.您既往是否有早产史?
否
是
不清楚
*
F4.您既往是否有妊娠史?
否
是
*
F5.您是否曾被医生诊断为高血压?
否
是
不清楚
*
F6.您是否曾被医生诊断为糖尿病?
否
是
不清楚
*
F7.过去3个月，您是否发生过感染，如发热、呼吸道感染、泌尿生殖道感染等?
否
是
不清楚
*
F8.过去3个月，您是否使用过抗生素?
否
是
不清楚

第七部分：随访联系方式（G）

G1. 本人联系电话: *
G2. 丈夫联系电话: *
*
G3. 丈夫是否愿意配合后续问卷或样本采集:
否
是
暂不清楚
*
G4. 预计分娩医院:
本院
其他医院（请举例）
尚未确定
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