不良事件评估量表（家长报告--基线）

填表说明
抗结核药物治疗前，请对照孩子近 1周的情况，您的孩子是否存在以下症状？

每个项目只选 1 项，若无此表现勾选 “否”；

若出现相关症状，对照 1-4 级描述，勾最符合孩子情况的即可。
1.
登记护士姓名：    登记日期：
*
2.
您宝贝的姓名：    
*
*
3.
填表人与宝贝的关系是
1母亲（包括继母、养母等）
2父亲（包括继父、养父等）
3（外）祖父
4（外）祖母
5其他
*
4.
皮肤瘙痒
0 否
1级 偶尔痒，不耽误玩耍、睡觉、学习
2级 经常痒，抓得频发，孩子玩耍、睡觉、学习受较大影响
3级 痒得厉害，孩子没法正常玩耍、睡觉、学习
*
5.
皮肤皮疹
0 否
1级 局部几个红点
2级 身上多处有斑点、麻疹样皮疹，或有局部损伤
3级 多处起疱疹、少量水泡，或局部粘膜溃疡
4级 全身广泛起水泡
*
6.
食欲减退
0 否
1级 胃口变差，但吃得还正常
2级 胃口差、吃得少，但体重没变化
3级 胃口差，体重明显下降
4级 需要通过管子喂食或打针补营养，否则有危险
*
7.
便秘（每周排便≤2次）
0 否
2级 便秘持续，可通过吃粗纤维饮食、多喝水或灌肠得到缓解
3级 便秘很顽固，不能通过上述措施改善
4级 肠道堵塞等危及生命的情况
*
8.
患儿年龄
＜1岁 （＜12月龄）
≥1岁（≥12月龄）
*
9.
腹泻
0 否
1级 偶尔大便不成形，或一天最多拉 3 次
2级 一直拉稀，或一天拉4-6次
3级 大便带血，或一天拉7次以上，需要补水
4级 血压低、休克等危险情况
*
10.
腹泻
0 否
1级 大便偏稀，比平常多，但次数正常（＜3次）
2级 水泻，拉稀且次数增多（一天拉4-6次），或有点脱水（比如尿量较平时略少）
3级 水泻，拉稀严重（一天拉7次以上），中度脱水（比如尿量显著减少或无尿、口干、哭时少泪）
4级 水泻，拉稀严重（一天拉10次以上），导致严重脱水（精神萎靡，皮肤干燥，无尿），或低血压休克
*
11.
恶心
0 否
1级 偶尔恶心，不影响吃饭或影响很小
2级 恶心持续 1-2 天，吃得变少
3级 恶心超过 2 天，吃得很少，需要输液补水
4级 血压低、休克等危险情况
*
12.
呕吐
0 否
1级 短暂或间断性呕吐，不影响吃饭或影响很小
2级 经常吐，但没脱水或仅轻微脱水（比如尿量较平时略少）
3级 持续呕吐，站起来头晕，需要补水
4级 血压低、休克等危险情况
*
13.
头疼
0 否
1级 有点头痛，不影响孩子玩、学习或相处
2级 头痛明显，孩子玩、学习或相处受较大影响
3级 头痛严重，孩子没法正常玩、学习或相处
4级 头疼得孩子不能自己吃饭等自理，或需要住院，或影响神经功能
*
14.
头晕
0 否
1级 有点晕，不影响孩子玩、学习或相处
2级 头晕明显，孩子玩、学习或相处受较大影响
3级 头晕严重，孩子没法正常玩、学习或相处
4级 头晕得孩子不能自己吃饭等生活不能自理
*
15.
视力变化（相对平常）
0 否
1级 看东西稍微有点不一样，但不影响孩子玩、学习或相处
2级 看东西明显变模糊 / 不清楚了，玩玩具、写作业费劲，和小伙伴一起玩也有点不方便
3级 孩子看东西特别费劲，根本没法好好玩、正常写作业，和别人相处也受很大影响
4级 眼睛丧失视觉
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