七6班流感样病例学生调查表

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1.
姓名
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2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
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4.
身份证号码
*
5.
家长姓名
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6.
请输入您的手机号码：
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7.
家庭住址:
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8.
发病日期：
*
9.
最高体温
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10.
咳嗽
有
无
*
11.
咽痛
有
无
*
12.
头痛
有
无
*
13.
全身酸痛
有
无
*
14.
眼结膜充血
有
无
*
15.
流鼻涕
有
无
*
16.
打喷嚏
有
无
*
17.
腹泻
有
无
*
18.
是否接种流感疫苗
是
否
*
19.
是否接触病死家禽
是
否
*
20.
是否接触类似病例
是
否
21.
就诊病历/检验报告
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