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SuSleep-1月随访问卷
录音中...
亲爱的家长，您好！
请您根据宝宝真实情况填写，填写完成后，我们会给您提供针对性的指导意见，谢谢！注：
您参与本项目填写的任何信息，仅用于给您的临床指导以及科学研究，均不会被泄露给第三方。
*
1.
我已被告知“婴幼儿睡眠干预项目”的背景、目的、调查内容及获益情况，并已经阅读这份知情同意书。
同意参加该项目
不同意参加该项目
*
2.
孩子母亲的受教育水平
博士
硕士
本科/大专
高中/中专
初中及以下
不知道
拒绝提供
*
3.
基本信息
编号：
（具体请咨询工作人员）
编号：
（具体请咨询工作人员）
母亲姓名
母亲姓名
孩子姓名：
孩子姓名：
随访日期
随访日期
*
4.
随访点
基线
1月
6月
12月
*
5.
填表人
孩子妈妈
孩子爸爸
孩子（外）祖父母
其他
*
6.
您孩子目前所在年龄范围？
0~11月龄
12~36月龄
*
7.
宝宝昨天的睡眠，是否为近3天典型的1天？
是
否
特殊情况，如生病、打疫苗、出牙、旅游等
由于
特殊的事情
（如生病、打疫苗、出牙、旅游等）可能会影响宝宝当天的睡眠，所以若昨天无特殊事情发生，以下宝宝睡眠情况，请填写
昨天的情况
，若有特殊的事情影响了宝宝睡眠，请按照
近3天内典型的一天
填写。
一、夜醒/夜奶问题
*
8.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有夜醒？
注：若有夜奶，也是属于夜醒。夜醒次数是夜醒无夜奶和夜醒有夜奶之和。
是
否
*
9.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
有几次夜醒？
（从1到30）
提示：若每晚夜醒2-3次，可填写2.5次，依次类推。
10.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
总夜醒时间有多久？
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
提示：如每晚共醒2次，第一次夜醒15分钟，第二次夜醒30分钟，那么总夜醒时间是45分钟。
*
11.
当您的孩子在夜间醒来后，是如何再次入睡的？
【多选题】
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
*
12.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有
夜奶
？
提示：夜奶，即晚上入睡后到第二天醒来吃奶的现象，一般发生在22:00-06:00之间。
是
否
*
13.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
有几次
夜奶
？
请选择
1 次/晚
2 次/晚
3 次/晚
4 次/晚
5 次/晚
6 次/晚
≥7 次/晚
*
14.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(
请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
*
15.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
*
16.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
第3次
第3次
*
17.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
第3次
第3次
第4次
第4次
*
18.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
第3次
第3次
第4次
第4次
第5次
第5次
*
19.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
第3次
第3次
第4次
第4次
第5次
第5次
第6次
第6次
*
20.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
(请您按照时间顺序
分别
填写孩子
近3天典型一天
的夜奶情况)
填写示例：
23:30亲喂10分钟（或奶粉120毫升）
。
即如果亲喂，填多少分钟；如果奶粉或奶瓶喂，填多少毫升。
第1次
第1次
第2次
第2次
第3次
第3次
第4次
第4次
第5次
第5次
第6次
第6次
第7次
第7次
二、晚上入睡问题
21.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
几点
准备上床睡觉？
小时
00
01
02
03
≤04
≥18
19
20
21
22
23
点
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
*
提示：24小时制。准备上床睡觉时间，是您关灯不再跟宝宝互动让其睡觉的时间，与上床时间（可能还会玩，互动等）、入睡（睡着）时间不同
22.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上几点
真正睡着？
小时
00
01
02
03
≤04
≥18
19
20
21
22
23
点
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
*
提示：24小时制
23.
近3天
典型一天
，您孩子
早上
几点
起床？
小时
≤04
05
06
07
08
09
10
11
≥12
点
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
*
提示：24小时制
24.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
需要多久能够睡着？
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
提示：您在20:15时把孩子放在床上、熄灯，准备让其睡觉，孩子在20:30时睡着，那么您孩子需要15 分钟睡着。
*
25.
您孩子晚上准备睡觉后，是如何入睡的？
【多选题】
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
26.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
的
最长连续睡眠时间
是多长？
小时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
≥14
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
提示：
每天晚上，没有被夜醒打断的睡眠片段中，时间最长的那个
，比如一般晚上20点睡着，凌晨3点醒10分钟后继续睡觉，早上6点醒来起床，这里有两个睡眠片段，第一个是7小时，第二个是3小时，最长连续睡眠时间是7小时。
*
27.
近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有入睡困难，或者入睡抵抗？
是
否
*
28.
近3天
典型一天
，您觉得对您的孩子来说，
晚上
上床睡觉有多难，比如抵抗、哭、闹等？
非常容易
有些容易
一般
有些困难
非常困难
*
29.
近3天
典型一天
，
晚上
睡前，您是否给您的孩子安排了
固定有序、安静愉悦的睡前活动
，比如盥洗、如厕、讲故事、听摇篮曲、抚触等，活动结束后，上床睡觉前孩子处于较安静状态？
是
否
30.
您
几点
开始这些固定有序、安静愉悦的睡前活动？
小时
00
01
02
≤03
≥18
19
20
21
22
23
点
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
*
提示：24小时制
*
31.
您给您的孩子安排了哪些固定有序、温馨适度的睡前活动？
【多选题】
提示：
多选题
，请勾出所有适用的选项
洗澡
按摩
阅读/讲故事
摇晃
看电视
吃零食
奶瓶喂奶/水
奔跑
刷牙
玩耍
抱着
唱歌
听音乐/摇篮曲
祷告
其他
*
*
32.
近3天
典型一天
，您认为您的孩子
晚上
睡眠情况如何？
非常好
好
一般好
一般差
差
非常差
三、白天小睡问题
*
33.
近3天
典型一天
，您孩子是否有白天小睡？
是
否
34.
近3天
典型一天
，您孩子白天小睡频率?
请选择
1
2
3
4
5
6
7
次/天
*
35.
上午
睡
请选择
0
1
2
3
4
≥5
次，
上午共睡多久：
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
36.
下午
睡
请选择
0
1
2
3
4
≥5
次，
下午共睡多久：
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
37.
近3天
典型一天
，您孩子白天的
最后一次小睡
开始时间：
小时
≤9
10
11
12
13
14
15
16
17
≥18
点
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
*
提示：24小时制
*
38.
您孩子白天小睡时，是如何入睡的？
【多选题】
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
39.
近3天
典型一天
，您孩子上午哭多久？
（08:00——12:00）
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
40.
近3天
典型一天
，您孩子下午哭多久？
（12:00——19:00）
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
41.
近3天
典型一天
，您孩子晚上哭多久？
（19:00——08:00）
小时
00
01
02
03
04
05
≥06
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
四、妈妈的睡眠和情绪
42.
近3天
典型一天
，您晚上真正睡了多久？
小时
≤04
05
06
07
08
09
10
11
≥12
小时
分钟
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分钟
*
提示：这和您躺在床上的时间不同。
*
43.
嗜睡量表
指导语：请您“圈出”在以下不同情景中，您（孩子妈妈）打瞌睡的可能性。这主要反应您最近日常生活中的情况，假如最近没有经历过以下情况，请您假想一下，然后选择最符合您情况的选项。
从未
很少
可能会
几乎都会
1. 坐着阅读书刊
1. 坐着阅读书刊
2. 看电视
2. 看电视
3. 在公共场合安静坐着（如在剧院或开会）
3. 在公共场合安静坐着（如在剧院或开会）
4. 作为乘客坐车持续超过一小时
4. 作为乘客坐车持续超过一小时
5. 在环境许可时，下午躺下休息
5. 在环境许可时，下午躺下休息
6. 坐着与人交谈
6. 坐着与人交谈
7. 没有喝酒的情况下，在用餐后安静坐着
7. 没有喝酒的情况下，在用餐后安静坐着
8. 遇到堵车或交通问题而停下数分钟
8. 遇到堵车或交通问题而停下数分钟
*
44.
身心健康问卷
请在下面每个句子（表述）中标出在
过去3天里
您最接近的感觉状态。
所有时间
大部分时间
超过一半时间
少于一半时间
有时候
从未有过
1. 我感觉快乐、心情舒畅。
1. 我感觉快乐、心情舒畅。
2. 我感觉宁静和放松。
2. 我感觉宁静和放松。
3. 我感觉充满活力、精力充沛。
3. 我感觉充满活力、精力充沛。
4. 我睡醒时，赶到清新、得到了足够的休息。
4. 我睡醒时，赶到清新、得到了足够的休息。
5. 我每天生活充满了有趣的事情。
5. 我每天生活充满了有趣的事情。
五、BISQ
*
45.
睡眠安排
婴儿床单独在一个房间
婴儿床在父母的房间
和父母睡
婴儿床在兄弟姐妹的房间
其他情况，请描述
*
*
46.
儿童大多数时间的睡眠姿势是:
趴着
侧着
平躺
47.
您的孩子晚上睡眠时间是
小时
分钟?(从晚上 7 点到早上 7 点之间)
*
48.
您的孩子白天睡
小时
分钟?(从早上 7 点到晚上 7 点之间)
*
49.
每晚平均觉醒
次，您的孩子每晚觉醒
小时
分钟(从晚上 10 点到早上 6 点之间)?
*
50.
晚上需要
小时
分钟哄您的孩子入睡?
*
*
51.
您的孩子怎样入睡?
吃奶时
摇晃着
抱着
自己在床上
在床上靠近父母
52.
您的孩子晚上的入睡时间通常是
点
分
*
*
53.
儿童目前睡眠是否有规律
否
是
*
54.
您认为您的孩子睡眠是个问题么?
非常严重的问题
小问题
根本不是问题
*
55.
中国幼儿睡眠状况评估量表
本量表适用于
12~36月龄
的婴儿，请根据孩子
最近1周
的睡眠状况进行填写
。谢谢！
从不
有时
经常
总是
1. 晚上幼儿大概在同一时间段上床睡觉
1. 晚上幼儿大概在同一时间段上床睡觉
2. 无需成人陪伴，幼儿在床上自己安静入睡
2. 无需成人陪伴，幼儿在床上自己安静入睡
3. 幼儿在床上需要成人拍着才能入睡
3. 幼儿在床上需要成人拍着才能入睡
4. 幼儿需要成人抱着或摇着才能入睡
4. 幼儿需要成人抱着或摇着才能入睡
5. 幼儿需要含着妈妈乳头或摸着成人耳朵等身体部位才能入睡
5. 幼儿需要含着妈妈乳头或摸着成人耳朵等身体部位才能入睡
6. 幼儿可在20分钟内入睡
6. 幼儿可在20分钟内入睡
7. 幼儿晚上夜醒2次及以上
7. 幼儿晚上夜醒2次及以上
8. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
8. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
9. 幼儿夜醒后哭闹
9. 幼儿夜醒后哭闹
10. 幼儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
10. 幼儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
从不
有时
经常
总是
11. 幼儿夜间出现过呼吸困难
11. 幼儿夜间出现过呼吸困难
12. 幼儿有打鼾
12. 幼儿有打鼾
13. 幼儿夜间张口呼吸
13. 幼儿夜间张口呼吸
14. 幼儿睡觉时会磨牙
14. 幼儿睡觉时会磨牙
15. 早上幼儿基本在同一时间段醒来
15. 早上幼儿基本在同一时间段醒来
16. 幼儿白天小睡时间基本固定
16. 幼儿白天小睡时间基本固定
17. 白天幼儿在静态坐着时会瞌睡或睡着
17. 白天幼儿在静态坐着时会瞌睡或睡着
18. 白天幼儿外出坐在推车里时会瞌睡或睡着
18. 白天幼儿外出坐在推车里时会瞌睡或睡着
19. 幼儿全天24小时的睡眠时间有11小时
19. 幼儿全天24小时的睡眠时间有11小时
20. 幼儿目前睡眠有规律
20. 幼儿目前睡眠有规律
*
56.
中国婴儿睡眠状况评估量表
本量表适用
于
4~11月龄
的婴儿，请您根据孩子
最近1周
的睡眠状况进行填写
。谢谢！
从不
有时
经常
总是
1. 晚上婴儿大概在同一时间段开始睡觉
1. 晚上婴儿大概在同一时间段开始睡觉
2. 无需成人陪伴，婴儿在床上自己安静入睡
2. 无需成人陪伴，婴儿在床上自己安静入睡
3. 婴儿在床上需要成人拍着才能入睡
3. 婴儿在床上需要成人拍着才能入睡
4. 婴儿需要成人抱着或摇着才能入睡
4. 婴儿需要成人抱着或摇着才能入睡
5. 婴儿可在20分钟内入睡
5. 婴儿可在20分钟内入睡
6. 婴儿晚上夜醒3次及以上
6. 婴儿晚上夜醒3次及以上
7. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
7. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
8. 婴儿夜醒后哭闹
8. 婴儿夜醒后哭闹
9. 婴儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
9. 婴儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
10. 婴儿夜间出现过呼吸困难
10. 婴儿夜间出现过呼吸困难
11. 早上婴儿基本在同一时间段醒来
11. 早上婴儿基本在同一时间段醒来
12. 婴儿白天小睡时间基本固定
12. 婴儿白天小睡时间基本固定
13. 婴儿全天24小时的睡眠时间有12小时
13. 婴儿全天24小时的睡眠时间有12小时
14. 婴儿目前睡眠有规律
14. 婴儿目前睡眠有规律
字体大小
SuSleep-1月随访问卷
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