2025新生入学结核病筛查（芙蓉校区）

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1. 学校全称
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2. 学生所在班级（例：一年级2班）
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4. 学生姓名
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5. 学生性别
男
女
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6. 学生年龄
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7. 学生民族
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8. 学生身份证号码
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9. 学生现住址（省、市、区县）
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10. 学生户籍地（省、市、区县）
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11. 学生曾经是否诊断过结核
是
否
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12. 学生有无出现以下结核病可疑症状 【多选题】
均无以下可疑症状
咳嗽、咳痰持续2周以上
反复咳嗽痰中带血
反复发热持续2周以上
夜间经常出汗
无法解释的体重明显下降
经常容易疲劳或呼吸短促、食欲不振
淋巴结肿大
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13. 学生有无结核病患者密切接触史? 【多选题】
无密切接触史
同住的家庭成员中是否有肺结核病病人
不同住但经常见面的亲戚、朋友、同学中2年内是否有肺结核病人
其他
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14. 是否进行结核菌感染检查，若完成检查，检查方法是什么（初中、高中、大中专院校、有结核可疑症状和接触史小学和幼托机构的学生需完成结核菌感染筛查）
PPD（结核菌素纯蛋白衍生物TB-PPD、卡介菌纯蛋白衍生物BCG-PPD）
EC（重组结核分枝杆菌融合蛋白）
IGRA/干扰素释放试验
未做
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15. 结核菌感染筛查医院名称（若未进行结核菌感染筛查，填写“未做”）
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16. 结核菌感染筛查结果（若为PPD填写结果数值（mm×mm）;若为EC填写阳性/阴性;若为IGRA填写阳性/阴性;若未进行结核菌感染筛查，填写“未做”）
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17. 结核菌感染筛查结果判定（）
阴性（PPD/EC5mm以下，IGRA阴性）
PPD一般阳性（+）（5-9mm）
PPD中度阳性（++）（10-14mm）
PPD强阳性（+++）（15mm以上，水泡）
EC阳性（5mm以上）
IGRA阳性
未做
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18. 是否进行胸片检查（DR），若完成检查，胸片检查结果是什么（大中专院校、15岁以上结核高发地区（阿坝、甘孜、凉山等省内外地区）、结核菌感染检查PPD强阳性或EC阳性或IGRA阳性的学生需要进行胸片检查）
未做
已做，正常
已做，异常
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19. 是否进行痰涂片检查，若开展检查，检查结果是什么（结核菌感染筛查PPD强阳性或EC阳性或IGRA阳性、胸片异常的学生进一步到结核病定点医疗机构按医嘱检查）
未做
已做，阴性
已做，阳性
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20. 是否进行分子生物学检查，若开展检查，检查结果是什么（结核菌感染筛查PPD强阳性或EC阳性或IGRA阳性、胸片异常的学生进一步到结核病定点医疗机构按医嘱检查）
未做
已做，阴性
已做，阳性
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