华西中老年骨骼健康呵护计划报名表

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1.
基本信息：
谁介绍您参加的（填写介绍人姓名）：
谁介绍您参加的（填写介绍人姓名）：
您的姓名：
您的姓名：
您的电话（方便我们审核通过后与您联系）:
您的电话（方便我们审核通过后与您联系）:
所在地区（填写您的居住地址）
所在地区（填写您的居住地址）
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2.
您的年龄是否≥50岁？
是
否
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3.
您是否自愿参加5月体检，并且后续坚持骨质健康体检
是
否
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4.
您是否居住在本地，且1年内不会搬家或长期在外地？
是
否
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5.
近1年内您是否出现过骨折？
是
否
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6.
近半年内，您是否使用过影响骨代谢的药物（如双膦酸盐、糖皮质激素、PTH等）？
是
否
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7.
您是否确诊为严重肾功能衰竭、肝硬化、炎症性肠病或活动性恶性肿瘤？
是
否
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8.
过去一年内您是否接受过原发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗？
是
否
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9.
您对牛奶、维生素D或益生菌成分，有过敏情况吗？
是
否
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10.
近3个月内，您是否长期服用益生菌补充剂？
是
否
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11.
目前，您是否参与了其他类似的健康体检？
是
否
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