老年食管癌术前患者衰弱

基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60~65岁
66~70岁
>70岁
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
离异/丧偶
未婚
*
5.
家庭经济情况（人均月收入）
无收入
<2000元
2000~4000元
>4000元
*
6.
居住地
市区
县城
农村/镇
*
7.
医保类型
医保
自费
*
8.
吸烟史
从不
已戒烟
吸烟（≤10支/天）
吸烟（10~20支/天）
吸烟（≥20支/天）
*
9.
饮酒史
从不
已戒酒
<100ml/天
100~500ml/天
>500ml/天
*
10.
体重与身高
体重:___kg
身高:___cm
*
11.
术前是否有过新辅助化疗
否
是
*
12.
基础疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
冠心病
慢性肾脏疾病
慢性肺部疾病
*
13.
肿瘤位置
食管上段
食管中段
食管下段
食管胃交界处
*
14.
疾病分期（TNM分期）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
15.
手术方式
传统开放手术
腔镜下微创食管癌切除术
*
16.
消化道重建方式（吻合方式）
颈部吻合
胸内吻合
*
17.
术后并发症（可多选，查阅病历）【多选题】
无
吻合口瘘
胃食管反流
肺部感染/肺炎
乳糜胸
声音嘶哑
*
18.
主要照护者
配偶
子女
其他亲属
护工/保姆
无
*
19.
您感觉自己的身体状况如何?
1.是
0.否
*
20.
您的体重近期是否有明显的减轻?（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg）
1.是
0.否
*
21.
您在日常生活中是否因行走原因而存在困难?
1.是
0.否
*
22.
您在日常生活中是否因身体无法维持平衡而存在困难?
1.是
0.否
*
23.
您在日常生活是否因听力原因而存在困难?
1.是
0.否
*
24.
您在日常生活中是否因视力不好而存在困难?
1.是
0.否
*
25.
您在日常生活中是否因肢体无力而存在困难?
1.是
0.否
*
26.
您在日常生活是否因躯体时常疲劳而存在困难?
1.是
0.否
*
27.
您觉得近期记忆力是否减退?
1.是
0.5有时
0.否
*
28.
最近一个月您时常感到情绪低落吗?
1.是
0.5有时
0.否
*
29.
最近一个月您觉得自己经常紧张或焦虑吗?
1.是
0.5有时
0.否
*
30.
日常生活中您善于处理身边发生的问题吗?
0.是
1.否
*
31.
您是否独居?
1.是
0.否
*
32.
您怀念过有亲属陪伴的时光吗?
1.是
0.5有时
0.否
*
33.
您从亲属那里是否能够得到足够的支持?
0.是
1.否
*
34.
您疼痛最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
35.
您疲劳（乏力）最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
36.
您恶心最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
37.
您睡眠不安最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
38.
您苦恼最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
39.
您气短最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
40.
您健忘最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
41.
您胃口最差的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
42.
您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
43.
您口干最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
44.
您悲伤感最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
45.
您呕吐最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
46.
您麻木感最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
47.
您便秘最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
48.
您腹泻，或经造瘘口（腹壁开口）排泄水样便最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
49.
您吞咽困难最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
50.
您味觉改变最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
*
51.
您腹胀最严重的程度为?
0（无症状）
1（极轻微症状）
2（很轻微症状）
3（轻度症状）
4（中度偏轻症状）
5（中度症状）
6（中度偏重症状）
7（重度偏轻症状）
8（重度症状）
9（重度偏重症状）
10（最严重症状）
第二部分:在过去24小时内上述症状妨碍您生活的程度?请您在0（没有干扰）至10（能想象的最严重的干扰程度）之间选择一个数字以表示受到干扰的严重程度，数字越大，表示干扰程度越严重。
*
52.
一般活动?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
*
53.
情绪?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
*
54.
工作（包括家务劳动）?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
*
55.
与他人关系?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
*
56.
走路?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
*
57.
生活乐趣?
0（无干扰）
1（极轻微干扰）
2（很轻微干扰）
3（轻度干扰）
4（中度偏轻干扰）
5（中度干扰）
6（中度偏重干扰）
7（重度偏轻干扰）
8（重度干扰）
9（重度偏重干扰）
10（最严重干扰）
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