讲师报名登记表
问卷说明
您好！中华医学会重症医学分会拟举办“重症医学临床研究培训班”，特征集培训班讲师。我们需要收集您的基本信息、联系方式、教育背景、工作经历及相关专业经历等内容。请您根据实际情况如实填写，所填信息将严格保密。
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讲师报名登记表
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1.
基本信息
姓名
姓名
性别
性别
出生日期
出生日期
所在科室
所在科室
职称
职称
执业年限
执业年限
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2.
手机号码
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3.
电子邮箱
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4.
工作单位所在地
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5.
工作单位名称
教育经历
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6.
最高学历教育经历
毕业院校
毕业院校
所学专业
所学专业
学历
学历
学位
学位
毕业时间
毕业时间
*
7.
是否有其他学历教育经历
是
否
*
8.
其他学历教育经历（如有）
毕业院校
毕业院校
所学专业
所学专业
学历
学历
学位
学位
毕业时间
毕业时间
工作经历
*
9.
当前工作经历
工作单位
工作单位
科室
科室
职位
职位
开始时间
开始时间
*
10.
是否有既往工作经历
是
否
*
11.
既往工作经历（如有）
工作单位
工作单位
科室
科室
职位
职位
开始时间
开始时间
结束时间
结束时间
*
12.
是否有临床研究培训经历
是
否
*
13.
临床研究培训经历详情（如有）
培训时间
培训时间
培训地点
培训地点
课程内容
课程内容
*
14.
是否有为医学院本科生授课经验
是
否
*
15.
授课课程名称及内容（如有）
*
16.
是否发表过临床研究学术论文
是
否
*
17.
临床研究学术论文信息（非临床研究论文请勿填写）
论文题目
论文题目
发表期刊
发表期刊
发表时间
发表时间
临床研究类型
临床研究类型
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18.
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