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农村留守儿童心理健康教育调查问卷
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亲爱的同学：
你好！本问卷旨在了解农村留守儿童的心理健康状况，问卷结果仅用于相关研究分析，你的回答没有对错之分，请根据自身实际情况如实填写。我们会严格保护你的个人隐私，请放心作答。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
*
3.
你的父母外出务工情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
*
4.
父母外出务工时长
半年以内
半年至一年
一至三年
三年以上
*
5.
你目前的监护类型
祖辈监护
亲戚监护
自我监护
其他
*
*
6.
父母平均多久回家一次？
每月
每季度
半年
一年及以上
*
7.
你和父母联系的频率
每天
每周
每月
很少联系
*
8.
你常常感到孤独
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
9.
遇到困难时，你不知道该向谁求助
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
10.
你觉得自己比不上身边的同学
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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11.
你很容易因为小事而发脾气
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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12.
你对学习提不起兴趣
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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13.
你愿意主动和同学交流或玩耍
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
14.
你常常担心父母的身体和安全
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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15.
你觉得自己做什么事都没有信心
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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16.
你能较快从难过的情绪中走出来
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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17.
你对未来的生活有美好的期待
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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18.
你会因为思念父母而偷偷流泪
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
19.
遇到开心的事会和别人分享
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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20.
在学校里，你和同学的关系:
很融洽，有很多好朋友
一般，有几个合得来的朋友
不太好，很少和同学交流
很糟糕，经常发生矛盾
*
21.
你和监护人之间的沟通情况
【多选题】
沟通顺畅，愿意分享心事
偶尔沟通，只说重要的事
很少沟通，没什么好说的
沟通困难，经常吵架
*
22.
当你感到心情不好时，通常会怎么做？（可多选）
【多选题】
憋在心里不说
找同学或朋友倾诉
告诉监护人
做自己喜欢的事（如看书、打球）
其他
*
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23.
你认为目前生活中最大的烦恼是什么？（可多选）
【多选题】
思念父母
学习压力大
和同学相处困难
被监护人误解
经济条件不好
其他
*
*
24.
你希望学校或社区为你们提供哪些帮助？（可多选）
【多选题】
心理辅导课程
兴趣活动小组
亲子沟通平台
学业辅导
其他
其他
*
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25.
你最想对父母说的一句话是什么？
感谢你的耐心填写！
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