入院患者跌倒风险评估问卷（医护视角）

含AI生成内容
您好！为提升患者安全管理质量，预防跌倒事件发生，特开展本次调查。请您根据患者实际情况及临床观察进行作答，感谢您的支持与配合。
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1.
患者对入院环境的熟悉程度
非常熟悉
比较熟悉
一般
不太熟悉
完全陌生
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2.
患者行动能力状况
行动自如
行动迟缓
步态不稳
需借助辅助工具（如拐杖、轮椅）
完全不能自主行动
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3.
患者是否存在头晕或乏力症状
无
偶尔出现
经常出现
持续存在
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4.
患者是否有体位性低血压史
无
有，偶尔发生
有，经常发生
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5.
患者有无家属陪护
24小时持续陪护
白天有陪护，夜间无
仅部分时段有陪护
无家属陪护
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6.
患者目前正在服用的药物类型（可多选）【多选题】
散瞳药物
降压药
镇静催眠药
利尿剂
降糖药
抗精神病药
抗癫痫药
其他可能影响意识或平衡的药物
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7.
患者鞋袜的防滑性能
防滑性能好
防滑性能一般
防滑性能差
赤脚或穿着不适合的 footwear
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8.
病区走廊状况
干燥、整洁、无障碍物
偶尔有水渍但及时清理
时有障碍物
地面湿滑且障碍物较多
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9.
患者是否有跌倒史
无跌倒史
有跌倒史（1年内）
有跌倒史（1年以上）
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10.
患者平衡功能状况
平衡功能良好
平衡功能一般
平衡功能较差
平衡功能极差
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11.
患者既往病史（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
骨关节疾病
神经系统疾病
其他慢性疾病
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12.
患者在以下时段的自我照顾能力
完全自理需部分协助需大量协助完全不能自理
测体重身高时
测体重身高时
测量生命体征时
测量生命体征时
测眼压时
测眼压时
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13.
患者对跌倒风险的认知程度
非常清楚，能主动预防
了解一些，能配合预防
认知模糊，需提醒
完全不了解
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14.
患者在护士站等待时是否有护理人员或家属全程陪同
护士全程陪同
家属全程陪同
护士和家属均陪同
无人陪同
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15.
患者在护士站就坐时是否被告知坐稳注意事项
未告知
简单告知
详细告知并确认理解
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16.
患者及家属对预防跌倒重要性的认识程度
很不重视
非常重视
*
17.
针对该患者，您已采取的预防跌倒措施（可多选）
有必要
没必要
无所谓
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18.
针对该患者，您已采取的预防跌倒措施（可多选）【多选题】
床头悬挂防跌倒标识
加强巡视频次
使用床档
提供防滑鞋
协助患者日常活动
对患者及家属进行防跌倒宣教
调整床的高度
清除环境障碍物
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19.
护理人员对患者及家属预防跌倒宣教情况
未宣教宣教不充分宣教充分宣教非常充分
跌倒危害告知
跌倒危害告知
预防跌倒措施指导
预防跌倒措施指导
高危患者陪护要求说明
高危患者陪护要求说明
特殊情况下求助方式告知
特殊情况下求助方式告知
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