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糖尿病患者阿卡波糖药物治疗现状及药学服务需求调查问卷
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您好！我们正在进行一项关于糖尿病患者阿卡波糖用药情况与药学服务需求的调查研究，目的是了解您的用药实际情况和对药学服务的真实需要，以便医院为您提供更贴心的用药指导和服务。本问卷采用匿名方式，您的所有信息仅用于科学研究，不会泄露给任何无关人员，也不会影响您的正常诊疗。请您根据真实情况，在符合的选项上打"√"或在横线上填写。问卷大约需要15分钟，感谢您的配合！
*
1.
性别：
男
女
2.
年龄：
周岁
*
*
3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
职业：
在职
退休
无业/待业
其他
*
6.
医疗费用支付方式：
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
自费
其他
*
7.
家庭人均月收入：
＜2000元
2000～3999元
4000～5999元
≥6000元
*
8.
糖尿病类型：
1型
2型
其他类型
9.
糖尿病病程：
年
*
*
10.
是否合并以下疾病（可多选）：
【多选题】
高血压
血脂异常
冠心病
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
其他
无
*
11.
最近半年是否因糖尿病或其并发症住院：①是 ②否
是
否
*
12.
您使用阿卡波糖多长时间了？
＜1个月
1～6个月
6个月～2年
＞2年
13.
您目前的阿卡波糖用法用量：每次
毫克，每日
次
*
*
14.
您一般在什么时间服用阿卡波糖？
随餐服用（吃第一口饭时）
饭后服用
饭前空腹服用
时间不固定
*
15.
您目前是单独使用阿卡波糖，还是与其他降糖药/胰岛素联用？
单独使用
与二甲双胍联用
与二甲双胍+磺脲类联用
与胰岛素联用
其他联用方案：
*
16.
过去1个月内，您是否有漏服、自行减量或自行停药的情况？
完全没有，均按医嘱服药
偶尔漏服（每周≤1次）
经常漏服或自行减量
曾自行停药
*
17.
如果您曾经自行调整过阿卡波糖（减量、停药等），最主要原因是（可多选，未调整过可不选）：
【多选题】
出现腹胀、排气增多、腹泻等不适
觉得血糖控制好了，不需要吃了
忘记服药
药品价格贵，经济负担重
其他
*
18.
您开始用阿卡波糖时，医生或药师是否告知过正确的服药方法和可能的不良反应？
①详细告知过
②简单提过
③没有告知
*
19.
您知道服用阿卡波糖需要"随餐服用、吃第一口饭时服药"吗？
①知道并一直这样做
②知道但偶尔做不到
③不太清楚
*
20.
您最近一次测的糖化血红蛋白（HbA1c）是：______%（如记不清请选④）
＜7.0%
7.0%～8.0%
＞8.0%
记不清/没查过
21.
您最近一次空腹血糖值是：
mmol/L
*
22.
您最近一次餐后2小时血糖值是：
mmol/L
*
*
23.
您自我监测血糖的频率：
每天≥1次
每周2～4次
每月1～3次
很少/从不
*
24.
过去6个月内是否发生过低血糖（心慌、出汗、手抖、饥饿感等）？
从未发生
发生1～2次
发生3～5次
发生5次以上
*
25.
您对目前血糖控制情况是否满意？
满意
一般
不满意
*
26.
使用阿卡波糖期间，您是否出现过以下不适（可多选）：
【多选题】
腹胀
排气增多
腹泻
腹痛
恶心
肝区不适/转氨酶升高
皮疹
其他
无任何不适
27.
这些不适通常在什么时间出现？（未出现不适可不选）
用药后1～4周内
用药后1～3个月
用药3个月以后
*
28.
这些不适对您日常生活的影响程度：
无影响
轻度影响
中度影响（影响部分日常生活）
严重影响（需要就医）
29.
出现不适后，您是怎么处理的？（可多选，未出现不适可不选）
【多选题】
①自己忍一忍，没处理
②自己减量或停药
③咨询医生或药师
④去医院就诊调整用药
⑤调整饮食（如减少主食）
*
30.
您是否因这些不适而停用或更换过阿卡波糖？
是
否
*
31.
您是否接受过药师提供的用药指导服务？
接受过
从未接受过
*
32.
接受药学服务的途径（可多选）
【多选题】
取药窗口药师口头交代
药师电话咨询
微信/APP咨询
医院健康讲座
药师门诊/药学门诊
*
33.
接受过的药学服务内容（可多选）
【多选题】
用药方法指导
不良反应告知与处理
饮食与药物相互作用指导
血糖监测指导
其他
*
34.
您对药学服务的总体需求程度
非常需要
比较需要
一般
不需要
*
35.
您最需要以下哪些药学服务项目？
【多选题】
阿卡波糖正确服用方法指导
药物不良反应的识别与应对（如腹胀怎么办）
饮食与药物相互作用咨询（怎么吃主食不胀气）
血糖自我监测指导
药物疗效评估与方案调整建议
漏服药物后的处理方法
与其他药物（降压药、降脂药等）联用的注意事项
用药依从性提醒与督促
糖尿病健康教育（饮食、运动、并发症预防）
药物储存与保管
医保政策与药品费用咨询
心理支持与情绪疏导
*
36.
您期望的药学服务方式（可多选）
【多选题】
医院内面对面个体咨询
电话随访
微信/APP推送用药提醒与知识
健康讲座
上门服务
*
37.
您期望的药学服务频率
每周1次
每2周1次
每月1次
每季度1次
其他
38.
如果药师为您提供个体化用药指导，您最想解决的具体问题是（开放题）
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