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2025第二批四周心理问卷
录音中...
亲爱的病友
您好！
这是一项无记名、自愿参与的调查，目的是了解您当前的心理及睡眠状态，为心理服务的针对性和灵活性提供依据。我们衷心希望得到您认真和诚实的回答。您的信息我们将保密，谢谢您的支持与合作！
第一部分 一般资料
1.您的姓名：
*
2.住院号：
3.您的年龄 岁
*
4.您的性别
男
女
*
5.您的民族
汉族
苗族
仡佬族
其他
*
6.您目前的家庭居住地
农村
城镇
城市
*
7.您的学历
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
8.您的职业
工人
农民
干部
教师
公务员
医务人员
其他
*
9.您的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
其他
*
10.您的子女情况
无
1个
2个
3个
4个及以上
*
12.您家庭人均年收入
<5000元
5000一10000元
10000一20000元
20000元以上
*
11.您的家庭类型
独居
夫妻同住
祖孙同住
大家庭
其他
*
13.您目前的收入来源
工资及退休金
家庭资助
社会救助
*
14.您的疾病类型
肺癌
食管癌
宫颈癌
卵巢癌
鼻咽癌
结直肠癌
肠癌手术需要造口
肝癌
前列腺癌
白血病
其他
15.疾病分期：
*
16.首诊时间：
*
17.您的治疗方式
【多选题】
手术
手术+化疗
手术+放疗
手术+放疗+化疗
放疗+化疗
介入
其他
*
18.您的医疗费用支付方式
公费
医保
农村合作医疗
其他
*
19.您的主要照顾者
配偶
子女
其他
第二部分 心理状态调查表
心理状态评估版块包括SAS与SDS量表
以下为SAS量表，请根据您一周来的实际感觉在适当的数字上划上√，本表用于反映测试者焦虑的主观感受。
*
1.我觉得比平常容易紧张或着急
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
2.我无缘无故地感到害怕
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
4.我觉得我可能将要发疯
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
6.我手脚发抖打颤
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
7.我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
8.我感觉容易衰弱和疲乏
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
10.我觉得心跳很快
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
13.我呼气吸气都感到很容易
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
14.我手脚麻木或刺痛
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
16.我常常要小便
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
17.我的手常常是干燥温暖的
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
18.我脸发红发热
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
20.我做恶梦
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
SDS抑郁评估量表，以下问题填写您最近一周的感受，
1、我感到情绪沮丧、郁闷
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
2.早晨是我一天当中心情最好的时候
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
3.我有想哭的冲动
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
4.我夜间的睡眠不好
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
5.我吃饭的量和平时一样
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
6.我的性功能正常
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
7.我感到体重有所减轻
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
8.我为便秘而感到烦恼
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
9.我的心跳比平时要快
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
10.我无故感到疲劳
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
11.我的头脑和往常一样清楚
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
12.我做事情和平时一样不感到困难
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
13.我坐卧不安，难以保持平静
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
14.对于未来，我感到有希望
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
15.我比平时更容易被激怒
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
16.我觉得对一些事做决定，比较容易
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
17.我感到自己是有用的和不可缺少的人
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
18.我的生活很有意义
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
19.假如我死了，别人会过得更好
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
*
20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
A、从无
B、有时
C、经常
D、持续
匹兹堡睡眠质量量表，用于评估患者1月内的睡眠质量，请您根据现实情况据实作答。
1.近一个月，晚上上床睡觉通常是 点钟 *
2.近一个月，从上床到入睡通常需要 分钟 *
3.近一个月，通常早上 点起床 *
4.近一个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间） *
*
5.入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
6.夜间易醒或早醒
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
7.夜间去厕所
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
8.呼吸不畅
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
9.咳嗽或鼾声高
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
10.感觉冷
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
10.感觉热
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
11.做恶梦
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
12.疼痛不适
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
13.其他影响睡眠的事情
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
14.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
15.近一个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
16.近一个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周
*
17.近一个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
全部问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您早期康复，生活愉快！
*
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*
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