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广州外校学生健康调查表
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*
1.
姓名
*
2.
性别
请选择
男
女
*
3.
年级
请选择
国际部
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
4.
班级(初中)
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
*
5.
班级(高一)
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
*
6.
班级(高二)
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
*
7.
班级(高三)
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
*
8.
班级(国际部)
*
9.
家庭住址(具体至街道)
*
10.
近1周有无出现以下症状?
【多选题】
发热(体温≥37.3℃)
关节疼痛(腕、踝、膝关节等大关节明显疼痛)
皮疹(全身散在红疹)
头痛、肌肉酸痛
无
其他
*
11.
同住家人近1周有无出现以下情况?
【多选题】
发热(体温≥37.3℃)
关节疼痛
皮疹
诊断登革热或基孔肯亚热
无
评价对象得分
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