四季青社区体检基础信息问卷

您好！

    我们是北京体育大学运动医学与康复学院的师生团队。目前正在执行一项国家重点研发计划项目“主动健康和老龄化科技应对”重点专项课题“医疗、康养、家庭等多场景协同网络模式老年人群运动机能检测与提升体系构建与应用”，专门研究如何帮助大家更科学、更安全地运动，让大家身体更健康、生活更有活力。

    这次来到咱们社区，是想为大家免费做一次运动能力评估，并根据每个人的情况，定制专属的运动建议和康复指导。为了更准确地了解您的情况，麻烦您花几分钟时间填写这份问卷。您的所有信息我们都会严格保密，仅用于科学研究。
*
1.您的姓名：
*
2.您的性别：
男
女
*
3.年龄
*
4.本人联系电话
*
5.文化程度
小学
初中
高中
大专
本科及以上
*
 6.受教育年限（从您上小学开始算起，上了多少年学，比如读过几年小学、初中或高中，都算在里面。）
*
7.您近三个月有坚持规律的体力活动吗？每周至少3天（≥3天）、每次至少30分钟（≥30分钟）
是

否
*

 8.您参加跑步团（或开始规律跑步）多久了？

没有规律跑步
少于3个月
3–6个月
6个月–1年
1–3年
3年以上
*

9.您平均每周跑步训练几次？

少于1次
1–2次
3–4次
5–6次
7次及以上
*

 10.您平均每次跑步训练的时间大约是？

少于30分钟
30–60分钟
60–90分钟
90分钟–2小时
2小时以上
*

11.您平均每周跑步的总距离大约是？

少于10公里
10–20公里
20–40公里
40–60公里
60公里以上
*
12.居家情况
独居
与家人同住
*
13.平均睡眠时间
＜6小时
6-8小时
＞8小时
14.婚姻状况（不是必答题）
未婚
已婚
离异
15.家庭年收入（不是必答题）
＜2万
2万-5万
5万-10万
＞10万
*
16.病史：请简要描述您的病史：否曾被医生诊断患有以下任一慢性疾病：高血压、糖尿病（或高血糖）、血脂异常、心脏病、中风、癌症、慢性肺病、哮喘、肝病、肾病、胃或消化系统疾病、关节炎（或风湿）、精神疾病，以及记忆相关障碍。
*
17.您是否经历过头部撞击？（如跌倒时撞到地面，被球砸中或交通意外等）
是
否
*
18.您过去一年跌倒过吗
是
否
*
19.在站立或行走时是否感觉不稳定？
是
否
*
20.是否对跌倒感到担忧？
是
否
*
21.您是否存在视力障碍（比如您看东西模糊、认人困难、走路容易看不清台阶或障碍物，这些都属于视力障碍的表现。）
是
否
*
22.过去 3个月内，您是否出现食欲不振或不经意间体重减轻超过3公斤?
是
否
*
23.过去4周内大部分时间或者所有时间是否感到疲乏?
是
否
*
24.过去3个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病?
是
否
*
25.在过去2周内，您是否被情绪低落、感到沮丧或无望，或对做事缺乏兴趣所困扰?
是
否
*
 26.您是否吸烟或戒烟不足6个月?
是
否
*
27.您目前是否饮酒？（每周≥1 次，每次 25–50 g 白酒 / 250–500 mL 啤酒 / 50–100 mL 葡萄酒）
是
否
*
28.您是否正在服用降压药?
是
否
*
29.您是否有近亲有心脏病或做过心脏手术?
是
否
*
30.您在过去 1 个月是否参加过以下社交活动？（可多选）【多选题】
串门、与朋友交往；
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室；
无偿向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助；
去公园或者其他场所跳舞
健身、练气功等；参加社团组织活动；
参加志愿者活动或者慈善活动；
上学或者参加培训课程
无
问卷星提供技术支持
举报