社区高危人群健康调查问卷

尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解社区重点人群的健康状况，生活习惯与健康需求，为制定针对性的健康管理方案提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
性别
男
女
2.
年龄：岁*
3.
职业：（如：建筑工地钢筋工,退休人员等）*
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4.
家族病史【请选择1-4项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
无
其他
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5.
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒（每周＜1次）
经常饮酒（每周＞1次）
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6.
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟（每日＜5支）
经常吸烟（每日＞5支）
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7.
您的工作或者日常活动强度如何
轻度（如久坐办公室）
中度（如日常家务、轻体力劳动）
重度（如重体力劳动）
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8.
您在工作中是否按要求佩戴防护装备（如口罩、护具等）？
全程佩戴
偶尔佩戴
从不佩戴
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9.
您的日常饮食偏好【请选择1-3项】
高盐饮食
高油饮食
高糖饮食
清淡饮食
规律三餐
不规律饮食
其他
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10.
您的睡眠质量情况？
睡眠质量好
睡眠质量一般
睡眠质量差
选项3
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11.
您对“定期体检”的看法
非常有必要，每年主动体检
有必要，但偶尔体检
没必要“没病不用查”
其他
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12.
您对高血压、糖尿病等慢性病的认知程度
非常了解
一般了解
不了解
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