1型糖尿病患儿父母心理适应水平3个月随访调查

尊敬的家长朋友：

      本次随访问卷用于了解孩子及您近期的身心状况，便于医护人员持续跟进、提供针对性指导。所有信息将严格保密，请如实填写，感谢您的配合！
一、一般资料调查

1.住院号

*

2.孩子姓名首字母缩写（例:张三 即填写ZS）

*

3.身高（cm）

*

4.体重（kg）

*
5.每日胰岛素注射的总剂量
*
6.孩子近期每周低血糖发生频率约（次）：
无
1～2
2～4
＞4
*

7.最近一次的糖化血红蛋白值：

＜7.0%
≥7.0%
*
8.发病至今糖尿病酮症酸中毒（DKA）发作次数（次）
*
9.近一周，孩子的血糖在3.9～10.0mmol/L范围内的时间占比（TIR)约为：
＜40%
40%～70%
70%～80%
80%～90%
90%～100%

10.您的联系电话

*
二、孩子患有糖尿病可能您的生活带来了很多问题和麻烦。请根据下列每个问题在近一个月内困扰您的程度和您的真实感受，选择适当的选项。
无困扰有点困扰比较困扰中度困扰严重困扰很严重困扰
1.一想到我的孩子患有糖尿病，并将与其相伴一生，我就难过
1.一想到我的孩子患有糖尿病，并将与其相伴一生，我就难过
2.孩子的糖尿病治疗方案让我不堪重负
2.孩子的糖尿病治疗方案让我不堪重负
3.一想到我的孩子患有糖尿病，并将与其相伴一生，我就生气
3.一想到我的孩子患有糖尿病，并将与其相伴一生，我就生气
4.我经常担心孩子的饮食
4.我经常担心孩子的饮食
5.我担心孩子的未来和出现严重糖尿病并发症的可能性
5.我担心孩子的未来和出现严重糖尿病并发症的可能性
6.当孩子的糖尿病管理“出现偏差”时，我会不安
6.当孩子的糖尿病管理“出现偏差”时，我会不安
7.持续管理孩子的糖尿病让我精疲力竭
7.持续管理孩子的糖尿病让我精疲力竭
8.我觉得孩子的血糖监测频率不够
8.我觉得孩子的血糖监测频率不够
9.发现孩子的血糖值偏高时，我会感到气馁甚至挫败
9.发现孩子的血糖值偏高时，我会感到气馁甚至挫败
10.我觉得自己很像「糖尿病管家」（比如对孩子唠叨“要合理饮食”、“监测血糖”、“在糖尿病管理方面还不够努力”）
10.我觉得自己很像「糖尿病管家」（比如对孩子唠叨“要合理饮食”、“监测血糖”、“在糖尿病管理方面还不够努力”）
无困扰有点困扰比较困扰中度困扰严重困扰很严重困扰
11.我不相信孩子能自己管理好糖尿病
11.我不相信孩子能自己管理好糖尿病
12.在管理孩子的糖尿病治疗方案方面，我觉得自己必须做到完美
12.在管理孩子的糖尿病治疗方案方面，我觉得自己必须做到完美
13.我担心孩子会遗漏或逃避血糖监测
13.我担心孩子会遗漏或逃避血糖监测
14.我觉得孩子血糖的波动很大
14.我觉得孩子血糖的波动很大
15.在管理孩子的糖尿病治疗方案方面，我常常觉得自己很失败
15.在管理孩子的糖尿病治疗方案方面，我常常觉得自己很失败
16.我似乎过于担心孩子的糖尿病并发症
16.我似乎过于担心孩子的糖尿病并发症
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