血液肿瘤科

                 医疗（护理）不良事件报告表
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您的性别
男
女
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报告日期（年   月  日  ）
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事件发生日期（年   月  日  ）
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事件发生时间（   时  分  ）
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事件发现日期（   年  月  日 ）
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上报人角色
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上报科室
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报告类型
患者姓名
病历号/住院号
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患者的性别：
男
女
患者年龄
所在科室/床号
诊断
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事件发生地点
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事件类型
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事件等级初步判定
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给患者造成损害的程度
事件详细经过（请按时间顺序，客观、清晰地描述事件发生的过程、相关人员及操作。）
事件发生后采取的措施及患者当前状况（描述立即采取的补救措施、患者的生命体征、病情变化及预后。）
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初步原因分析（可多选）【多选题】
评估不足
沟通无效
培训欠缺
疲劳/疏忽
未遵守规程
制度缺失/不完善
流程复杂/有缺陷
药品/设备标识不清
信息系统问题
人力/资源配备不足
环境/布局问题
其他因素
已采取的即时改进措施（本科室层面立即可以做的改进）
对系统/制度的改进建议（需要医院层面协调解决的长期建议）
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当事人类别
本院
进修生
研究生
学生
不详
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当事人职称
护士
护师
主管护师
副主任护师或以上
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当事人工作年限
1年内
2-5年
5-10年
10年以上
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事发时当事人班次
早班
白班
中午班
晚班
夜班
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